На прошедшем 31 октября Госсовете по здравоохранению вице-премьер Татьяна Голикова вынуждена была признать: во многих регионах РФ оптимизация здравоохранения была проведена неудачно. Президента такая ситуация, мягко говоря, не устроила. Как найти правильный подход к решению проблемы?
«За врачей обидно!»
Президент неслучайно основное внимание уделил первичному звену здравоохранения – именно сюда идут за помощью миллионы жителей России. Именно в этом звене проблемы растут как снежный ком.
К увольнению готовы
Для Челябинской области 2019 год стал урожайным на скандалы, связанные со здравоохранением. То в одной, то в другой больнице врачи массово заявляли о готовности уволиться. Причины, как правило, у всех одинаковые: непомерные нагрузки и чересчур скромная зарплата. Из-за низкой зарплаты массово написали заявления об увольнении сотрудники станции скорой помощи Октябрьского района. В единственной больнице г. Трёхгорный после жалоб на унизительные зарплаты несколько хирургов объявили о решении уволиться. В октябре этого года в травмпункте горбольницы № 6 Челябинска уволились три травматолога, и в ночное время дежурить там стало некому.
Однако далеко не все готовы писать заявление об уходе в ситуации, когда начальство идёт на нарушение прав работников. Так, в горбольнице кузбасского Анжеро-Судженска в феврале 2019 г. главврач распорядился перевести младший медперсонал и санитарок в уборщицы. Обязанности прежних должностей за ними сохранялись, а зарплаты упали с 17–22 тыс. руб. до «уборщицких» 12 тыс. руб. Теряли они и статус медработников, а с ним – льготный стаж. Обездоленные медработники весной выходили на митинги, одиночные пикеты, а три активистки даже устроили голодовку с трансляцией в интернете. Итогом стали всероссийский резонанс, прокурорская проверка и обвинение губернатора Сергея Цивилёва, что анжерские санитарки голодовкой «опорочили Кузбасс на весь мир». В начале июня из больницы были уволены 16 человек, в числе которых оказались и активистки протеста.
На данный момент медработники пытаются разрешить спор в суде. Пятеро сокращённых подали в Анжеро-Судженский суд иск на больницу ещё в июле. Но заседания, по сути, стартовали лишь в октябре. Сейчас истицы без работы, стоят на учёте в центре занятости. «Мы требуем восстановить нас санитарками и младшими медсёстрами. Если судья окажется справедливой и будет действовать в рамках закона, это должно произойти, – рассказала о требованиях уволенная младшая медсестра, председатель профкома МПРЗ «Действие» Марина Агаркова. – Хотя президент и сказал на Госсовете, что перевод санитарок в уборщицы – это незаконно, однако он не отменил этот перевод и не распорядился, чтобы всё вернули как было». Поэтому анжерские санитарки продолжают судиться.
Там, где тяжело и трудно
Ситуация в здравоохранении складывается парадоксальная: с одной стороны, врачи доведены до крайности и готовы увольняться. С другой – со всех трибун говорится о дефиците медицинских кадров, причём как узких специалистов, так и врачей первичного звена. В городах визит к терапевту или узкому специалисту – это, как правило, долгое ожидание в очередях, а на селе если есть хотя бы фельдшер – уже счастье. «Основная проблема – отсутствие врачей и специалистов в поликлинике, – говорит директор Института дополнительного профессионального образования Южно-Уральского медицинского университета Марина Москвичёва. – Даже в таком крупном городе, как Южноуральск, нет кардиолога. Если говорить про участковых терапевтов и педиатров, то показатель обеспеченности на 10 тыс. населения у нас в области на 26% ниже, чем по России».
Первичная помощь становится всё менее доступной во многих российских регионах. Выпускники медвузов и колледжей не хотят ехать в глубинку, большое число сельских медработников – предпенсионного возраста. «Дефицит кадров – огромная проблема, – говорит главврач Красноярской станции скорой медицинской помощи, председатель ассоциации «Красноярская медицинская палата» Сергей Скрипкин. – На сегодня Красноярский край укомплектован врачами на 64%, средними медработниками – на 76,6%. Врачей терапевтических участков – 82,8%, педиатрических чуть больше – 89,2%. Самый большой дефицит – в скорой и в первичном звене, то есть там, где тяжело и трудно. Молодые специалисты трудностей боятся, ведь в ФАПах врач остаётся один на один с пациентом и должен самостоятельно поставить диагноз, назначить лечение. Поэтому уходят в платную медицину, где нет такой нагрузки и ответственности. ФАПы, которых при социализме было столько, что их трудно было посчитать, в начале 2000-х стали объединять, сокращать, упразднять. В результате на селе люди остались без медпомощи, а специалисты, которые там работали, потеряли работу и ушли в никуда. Теперь систему, к счастью, начали восстанавливать. В населённом пункте от 100 жителей обязательно должен работать ФАП. В этом году в рамках нацпроекта «Здравоохранение» в крае запланировали строительство 27 ФАПов. Построено 24. Правда, работают два. Во многих возведённых пунктах до сих пор не могут подключить воду и свет, для других никак не найдут медицинского работника. В новых поликлиниках и больницах тоже некому работать. Так что кадровое обеспечение стоит на первом месте, и решать этот вопрос надо системно».
На протяжении нескольких лет региональные минздравы проводили политику централизации медпомощи. Закрывались небольшие поселковые и даже районные больницы – мол, сельские жители должны ехать в соседние города и там получать высокотехнологичную помощь. На деле же дорога к этой высококвалифицированной помощи усложнилась в разы.
Пенсионерка Мария Николаевна Автушенко из Усть-Ордынского Бурятского округа вынуждена ездить на обследование в Иркутск – за 250 (!) км от села, в котором живёт женщина. «У меня несколько заболеваний, из-за которых мне необходим контроль эндокринолога и аллерголога. В нашем селе оборудование устаревшее, а узких специалистов почти нет. Необходимые мне анализы в райцентре не делают из-за отсутствия аппаратов. Вот и приходится выбивать квоту и мотаться в такую даль. Хотя и квоту не всегда дают, тогда прохожу врачей и нужные скрининги платно», – рассказывает Мария Николаевна.
Что там глубинка – даже в городах-миллионниках ждать в очереди к специалистам или за направлением на банальные анализы приходится неделями. «На УЗИ у дочери-подростка выявили проблемы с почками. Врач в поликлинике направил нас на обследование и консультацию нефролога в детскую городскую больницу № 1. Но там заявили, что запись у нужного нам доктора расписана на полтора месяца вперёд и в середине ноября мы можем записаться лишь на конец декабря. Предложили подождать либо пройти обследование в другом месте, – говорит жительница Санкт-Петербурга Надежда П. – Но ждать я не могу. Боюсь, что состояние здоровья ребёнка может ухудшиться. Врач в поликлинике рекомендовал нам ограничить физические нагрузки, но освобождение от физкультуры мы можем получить лишь по результатам обследования. Получается, что полтора месяца до госпитализации дочь будет продолжать заниматься на уроках физкультуры, рискуя своим здоровьем?»
В других местах, куда открыто отправляют работники госучреждений, обследование стоит от 10 тысяч рублей. Ведь одним приёмом врача вопрос не решится, необходимо сдать анализы и пройти ряд других процедур. «Я официально трудоустроена, плачу немалые налоги государству. Почему я должна тратить свою зарплату ещё и на то, что нам положено бесплатно?» – недоумевает женщина и добивается справедливости уже в Комитете по здравоохранению Петербурга.
«Работать стало страшно!»
«Раньше нам говорили: мол, не нравится – увольняйся! За воротами масса народу на твоё место. Теперь подошло время, когда по многим специальностям острая нехватка специалистов, – говорит врач из Калининградской обл., просивший не называть его имени: опасается санкций со стороны начальства за свою откровенность. – Очереди на место нет. Особенно – терапевтов, которые на самой передовой. Но оттого, что они остродефицитные, к ним не стали относиться лучше. Требований – три вагона. Люди вынуждены брать бумажную работу домой. В нашем городке терапевтов работает наполовину меньше положенного. При этом работать нужно не меньше, чем в федеральных центрах. Там больного прооперировали, а поднять человека на ноги правильной терапией должен ты.
Молодые годик поработают и уходят – не хотят за 20 тыс. выслушивать жалобы недовольных пациентов, а порой ещё и угрозы со стороны правоохранительных органов. За врачей обидно. С таким отношением медики вообще скоро будут бояться подходить к больным. Если раньше выявил у человека болезни, засучиваешь рукава и делаешь всё возможное, чтобы ему помочь, то теперь легче сказать: «Не мой профиль», – и послать к другому специалисту. Потому что начнут докапываться, а есть ли у тебя на каждое движение сертификат. Все наслышаны, как в стране сажают врачей, а через полгода выпускают. Работать страшно – не знаешь, где споткнёшься. А правды не найти. Врачи должны быть, как в Америке, защищены медицинским страхованием. И обеспечить эту страховку должно государство. Можно сколько угодно говорить, что здравоохранение меняется, но по факту король так и остаётся голым».
Параллельные миры
Ситуация в здравоохранении показывает, что история у нас развивается не по спирали, а циклами. Уже дважды власти принимались за модернизацию, но через несколько лет наша медицина вновь оказывалась у разбитого корыта. На пороге новый нацпроект. Удастся ли избежать ошибок прошлых кампаний?
60% граждан недовольны качеством здравоохранения, прежде всего первичного звена, то есть работой обычных поликлиник. Эти печальные цифры озвучил президент Владимир Путин на Госсовете по здравоохранению.
Глава государства не первый раз обращает внимание на качество работы первичного звена. Эта тема прозвучала сперва весной на «прямой линии», потом вновь поднималась президентом в августе. Но чиновники решать эту проблему не спешили. В конце концов Путин в ноябре уже жёстко потребовал серьёзно усилить работу в этом направлении.
Дутые отчёты?
Беды нашей медицины известны. Это низкая доступность учреждений первичного звена: ФАПов, врачебных амбулаторий, поликлиник, районных больниц. Многие здания построены ещё в середине ХХ в., не ремонтировались долгие годы. Оснащённость диагностическим оборудованием зачастую скудная, практически везде дефицит кадров. «Если поликлиника, где принимают терапевты, расположена недалеко от места проживания, то все так называемые узкие специалисты, диагностическое оборудование нередко сосредоточены или в другом конце города, или вообще где-нибудь в соседнем районе. Такая логистика, скорее всего, даёт экономию средств, но не учитывает интересы людей.
Да, конечно, в этой ситуации кто-то подождёт, кто-то терпимость определённую проявит, в очереди постоит. А кто-то просто рукой махнёт и отложит на потом, а в результате всё может закончиться тяжёлым заболеванием или тяжёлыми осложнениями», – отметил руководитель страны.
Решить эти проблемы хотели ещё много лет назад. При разработке нацпроекта «Здоровье», запущенного в конце 2000-х, огромное внимание уделялось как раз повышению доступности, особенно сельской медицины. Что же получилось на деле?
«Если верить отчётам Минздрава, система развивается – увеличивается число домовых хозяйств, которым поручено оказывать первую помощь в сельской местности, мобильных врачебных комплексов, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов), растёт число врачей в селе и т. д. Но статистика Минздрава и ощущения населения никак не сходятся. Это по сути параллельные миры, – отмечает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. – Ситуация требует глубокого анализа. Видимо, совсем высокие чиновники, глядя на статистические данные Минздрава, не очень чувствуют нерва происходящего».
На те же грабли
В новом нацпроекте «Здравоохранение» запланировано кардинальное переоснащение районных больниц и поликлиник современной техникой.
«Мы раз в 3–5 лет вбухиваем огромные деньги в оборудование, а оно через 3–4 года устаревает, и нужно тратиться по новой, – продолжает профессор Л. Попович. – В мире же принята совершенно другая модель. Производители на конкурсной основе поставляют готовое оборудование в аренду, лизинг, сами обеспечивают обучение кадров, расходные материалы, ремонт и пр. Никто в мире не вешает на государственные плечи основные фонды. Но главное – лечит не оборудование, а люди, которые обладают определённым знанием. Почему зачастую нет специалистов? Потому что врачи не торопятся взваливать на себя повышенную нагрузку и ответственность. Мы же медиков загнали в систему отсутствия мотивации на хорошую работу. К слову, не такие уж большие деньги выделяют на очередную модернизацию. За 4 года 550 млрд руб. – лучше бы эти средства в лекарства вложили».
В последнее время вошло в привычку обвинять регионы в том, что это они разваливают здравоохранение, а федеральные чиновники не могут ничего с этим поделать, так как ответственность передана на местный уровень. «Ответственность, но не полномочия и деньги, – считает Л. Попович. – С 2010 г. система выстроена так, что все деньги уходят из регионов наверх, а потом раздаются в виде пайки. Регионам неинтересно работатать эффективно, им интересно как можно больше тянуть из центра. Чтобы это прекратить, нужно обеспечивать равную результативность работы. А инициативу по выбору тактик и механизма финансирования передать регионам, потому что у них очень разные типы проблемных зон. Эти типы надо было классифицировать и сформировать библиотеку решений для разных типов проблем. И тогда регион бы мог сам набирать необходимые ему практики, а не слепо повторять непонятно кем выдуманные чиновничьи механизмы».
Будем бороться!
Можно ли переломить сложившуюся ситуацию?
Кирим Кусаев, челюстно-лицевой хирург пермского Клинического многопрофильного медицинского центра ПГМУ:
По майским указам, в среднем мы должны получать 68 тыс. руб., младший и средний медперсонал – 34 тыс. На деле врачам платят 20–30 тыс. руб. А административный персонал при этом получает огромные деньги – 250–500 тыс. руб.
Когда мы возмущались, нас просили терпеть или просто игнорировали. И многие годами всё это ели – лишь бы хоть что-то платили. Но в какой-то момент терпение закончилось. Мы создали в больнице ячейку независимого профсоюза «Альянс врачей», стали изучать законы, наши права.
Руководство приняло это в штыки, стало обвинять нас в саботаже, искать какую-то политическую подоплёку. Пробовали оказывать административное давление. А мы просто просили делать то, что положено по закону. И ситуация стала меняться в лучшую сторону. Нам впервые за долгое время выплатили премии (санитаркам целых 34 тыс. руб. за месяц), предоставили дежурного лаборанта рентгена (раньше мы не могли сделать снимки пациентов ночью или в выходные), повысили базовый оклад (всего на 500 руб., но уже что-то).
Руководство пока не хочет идти на контакт. Но мы будем и дальше бороться за свои права и добиваться достойных условий. Наш пример открыл глаза многим медикам. Они поняли: если не молчать и отстаивать то, что положено по закону, изменений можно добиться. А если всё наше профессиональное сообщество объединится, то можно переломить систему и сделать наше здравоохранение лучше.
