Обжорство, страсть к фаст-фуду, анорексия. Как победить пищевые расстройства?

Ведущий конференции: Друзья, здравствуйте! Сегодня на ваши вопросы ответит доктор медицинских наук, профессор, врач-психиатр, психотерапевт Виталий Леонидович Минутко. Здравствуйте. Минутко Виталий Леонидович: Здравствуйте. Ведущий конференции: Виталий Леонидович, не могли бы Вы вкратце рассказать, что такое расстройство пищевого поведения? Минутко Виталий Леонидович: Расстройство пищевого поведения считается психическим расстройством, которое есть в международной классификации расстройств. В него входят следующие состояния: нервная анорексия, нервная булимия, переедание и так называемые неспeцифические расстройства. Как они связаны между собой? Они как бы находятся на полюсах. На одном полюсе нервная анорексия, далее идет нервная булимия, далее переедание, а далее может идти, допустим, избыточный вес. В этом плане мы, психиатры, пересекаемся с эндокринологами и диетологами, когда речь идет об избыточном весе или ожирении. Если это нарисовать, то получится нервная анорексия в виде эллипса, нервная булимия тоже в виде эллипса, но чуть-чуть перекрывает нервную анорексию, переедание перекрывает нервную булимию, избыточный вес перекрывает переедание. То есть, допустим, есть пациентка с нервной анорексией, у которой есть синдром нервной булимии, а есть пациенты с нервной булимией, у которых есть синдром нервной анорексии, есть пациенты с нервной булимией, у которых есть и нервная анорексия, и эпизоды переедания, а есть пациенты, у которых переедания нет. Все это расстройства пищевого поведения. Никто их в России не считал, но в Дании, например, пересчитали. Всего датчан – 4,5 миллиона, из них: 15 тысяч – с нервной анорексией, 40 тысяч - с нервной булимией и 60 тысяч - с перееданием. Чаще болеют женщины, чем мужчины, примерно 10:1. Ведущий конференции: А с чем это связано? Минутко Виталий Леонидович: Если говорить о генезе происхождения любого психического расстройства, то там играют роль три фактора: био-социальная модель, биологическая модель – это всякие биологические факторы. Сюда входит наследственность, гормональный фон, особенности нервной системы, психологические факторы – характер, навыки для одоления стресса, память, внимание, мышление; социальный фактор – сюда входит, допустим, мода, взаимоотношения в семье, роль женщины, роль мужчины. Внешний вид всегда для женщин играет большую роль, чем для мужчины. Гормональные особенности, которые проявляются при нервной анорексии, булимии достаточно отчетливо и ярко у женщин, не так сильно выражены у мужчин. Для женщины очень социально значимо, как она внешне выглядит, все женщины хотят соответствовать универсальным стандартам, определенным формам и размерам. На самом деле это навязано модой и разными производителями, которым гораздо удобнее выпускать стандартные, а не индивидуальные размеры. Ведущий конференции: Виталий Леонидович, а как можно охарактеризовать страсть человека к сладкому, к фастфуду, к вредной еде. Это желание поесть «вредной» пищи с чем может быть связано? Минутко Виталий Леонидович: Влечение к сладкому может быть связано с какими-то эндокринными нарушениями. Допустим, начальной стадией сахарного диабета. Это могут быть еще какие-то эндокринные заболевания гипофиза, того органа, который дирижирует всеми эндокринными железами. Или это может быть связано с колебаниями сахара в крови. Это могут быть какие-то пищевые привычки, которые у человека сформировались. Французы говорили, что женщина заменяет любовь сладкой пищей, ищет любовь в кондитерской. Вероятно, происходит какой-то стресс и человек снимает отчасти стресс сладкой пищей. Поэтому когда заходишь в кондитерскую, там больше женщин, они пьют кофе, едят пирожные, разговаривают, тем самым снимая элементы стресса. Ведущий конференции: Насколько сложно человеку менять пищевые привычки? Минутко Виталий Леонидович: Сложно. Это требует значительного количества времени, психотерапевтических занятий. Существует специальная психотерапия, называется познавательно-поведенческая, когда человека обучают контролировать свои мысли, эмоции, поведение, когда выделяют те стимулы, которые выпускают определенные пищевые привычки, учатся вырабатывать нечувствительность к этим стимулам. Есть такая техника, когда тестируется 10-20 разных ситуаций, где у вас может проявиться какая-то вредная привычка, не обязательно пищевая, и вырабатывается нечувствительность к этим стимулам.

Надо обратиться к психологу, потому что нужна диагностика особенностей личности, что за характер у этого подростка. И нужна диагностика семейных отношений, что за отношения внутри семьи, почему это происходит. Очень мало входящей информации для того, чтобы понять, чем можно помочь в данном случае. Если это булимия, переедание, потому что меня немного насторожило упоминание, что есть в тайне, это типично для больных булимией, но у мужчин нервная булимия – это большая редкость, и мы, как правило, ищем другое психическое расстройство. Или это могут быть проявления аффективного расстройства, например, депрессии. Здесь непросто давать советы, потому что не хватает входящей информации, которую можно получить, беседуя с родителями ребенка, с самим ребенком, даже проведя какое-то обследование. Мы в клинике проводим специальные тесты. По антителам крови определяем причины того же переедания. Или электроэнцефалограмма, обследование вегетативной нервной системы. В Италии существуют некоторые специальные тесты – это анализ крови, который позволяет понять, из-за чего это происходит на биологическом уровне, и подобрать правильную диету.

Чем отличается нервная анорексия от нервной булимии? Отличие первое. При нервной булимии человек держит вес на одной планке. При нервной анорексии он все время стремится похудеть. И при том, и при другом состоянии искажен образ тела, то есть человек в зеркале видит не то, что есть на самом деле. Поэтому современные методы лечения нервной анорексии подразумевают работу с телом и правильным формированием образа тела при помощи телесно ориентированной терапии и специальных зеркальных ванн, когда вместе с психотерапевтом человек находится среди зеркал в обнаженном виде и рассматривает свое тело или снимает на видеокамеру. Потом с психотерапевтом эти моменты обсуждаются. Надо правильно сформировать образ своего тела у таких пациентов. Питание большую роль играет при лечении расстройств пищевого поведения, особенно правильная почасовая структура дня. Питаться лучше вместе с тем, кто правильно обучен. Продолжительность питания не более получаса, 6 раз в день. Желательно, чтобы человек после еды пару часов находился под наблюдением, чтобы не было каких-то неправильных поступков. Поэтому все эти пищевые расстройства лучше начинать лечить в стационаре, где можно добиться контроля над структурой поведения.

А как вообще диагностировать? Когда мы говорим об анорексии в последней стадии, то там уже все видно и понятно. А на начальной стадии на что надо обратить внимание?

Иногда и на последней стадии не так просто поставить диагноз. Есть заболевания, имитирующие нервную анорексию, например, болезнь Симонса. Диагноз ставится комплексно, на основании биологического, психологического и даже социального обследования. Есть люди, у которых очень много различных нарушений при расстройстве пищевого поведения. Например, гормональные нарушения, снижена активность щитовидной железы, гипотиреоз, у таких людей мерзнут кончики пальцев рук, выпадают волосы, ногти ломаются. Или выработка гормона роста, обычно люди с анорексией невысокого роста. Прекращение месячных за счет того, что снижается уровень некоторых гормонов, меняется соотношение натрия-калия. Кстати, при анорексии смертность очень высока, порядка 15%. Смертность бывает от трех случаев: самоубийство, остановка сердца, потому что сердце становится капельным, вытягивается, или низкое давление, например, пульс ниже 55 ударов, это все показания для лечения в стационаре. При расстройстве пищевого поведения много болезней сочетается с этими вещами. Неврологические, идет атрофия коры головного мозга, поэтому память, внимание, мышление. Это временная атрофия. Желудочно-кишечные расстройства, запоры часто бывают при расстройстве пищевого поведения. Поскольку нередко вызывается рвота – кариес, изъязвление пищевода, различные гастриты, недостаточная активность поджелудочной железы. Холестерин обычно повышен. Иммунитет ослаблен. Меняется даже система свертывания крови. То есть очень много нарушений, поэтому биологический фактор есть. Но надо иметь в виду, что нервная анорексия выявляется не сразу, как и нервная булимия. Довольно долго девушки скрывают, что с ними происходит. Иногда это полтора, иногда три года. Первый человек, который описал нервную анорексию, говорил, что девушка может говорить что угодно: что у нее проблемы с желудком, поэтому она не может много есть; может обманывать, они – хорошие манипуляторы. Они и по характеру немного разные. У каждого расстройства пищевого поведения свой характер. Например, при нервной анорексии они – перфекционистки, стремятся быть аккуратными и педантичными, большое внимание уделяют карьере, четко выстраивая свою деятельность и говоря о том, что здоровье не так важно, как достижение определенных успехов в карьере, предъявляют к себе высокие требования. А при нервной булимии они более импульсивные, там может быть алкоголь, наркотики. Раньше говорили, что при нервной анорексии – отличницы, а при булимии учатся хуже, но на самом деле это не так. Своеобразные отношения с матерями у пациенток с расстройствами пищевого поведения. Чаще всего пациентки приходят на прием в одиночку и любят менять много врачей, потому что для них большой кайф поговорить об этом. Они даже гордятся тем, что достигли такого веса, не понимая, что им надо лечиться. Обращаются к ним телеведущие, снимают фильмы об анорексии и спрашивают о проблемах со здоровьем: о костях, которые легко ломаются, о бесплодии. На что следует ответ: «Я не хочу об этом говорить. Лучше снимите, как я хорошо выгляжу».

Это переедание. И также может быть одним из признаков начинающегося сахарного диабета. А вообще это наша проблема – расстройство пищевого поведения. Лечение может быть определенными препаратами, чаще всего это антидепрессанты. Может быть с помощью психотерапевтических методов: групповая, индивидуальная, семейная психотерапия, в том числе и обучающие методы, как мы уже говорили: инструментальная терапия, специальные программы, биологическая обратная связь и т.д. Это может быть иглорефлексотерапия. Эта ночная еда вызывается одним гормоном – мелатонином, который определяет суточный ритм активности, ночные пробуждения, в том числе и эпизоды переедания. Надо сделать 2 замера: один в 3 часа ночи, другой – в 3 часа дня, и посмотреть, соответствует ли это нормам. Скорее всего увидим, что мелатонин выходит за пределы нормы. Некоторые препараты стабилизируют уровень мелатонина, убирают эти ночные переедания.

Я уже говорил, что расстройства пищевого поведения сочетаются с другими расстройствами: неврологическими, гастроэнтерологическими и т.д. Они сочетаются и с психическими расстройствами. Наиболее часто это 3 расстройства: депрессия, отсюда и заедание; навязчивые мысли, навязчивые состояния, когда в голову помимо воли лезут одни и те же мысли; и третье – это некоторые особенности личности или расстройства личности, например, склонность к зависимому поведению от каких-то пищевых продуктов. Поэтому когда мы начинаем лечить такие вещи, мы обращаем внимание и на то, с чем сочетается расстройство пищевого поведения. Допустим, с депрессией. Если необходимо, назначаешь человеку антидепрессант, и работая с ним психологическим методом, добиваешься того, что депрессия уходит с помощью психотерапии, тогда исчезает потребность в этом заедании. Потому что когда заедаешь, получается состояние комфорта, и ты временно ослабляешь проявление депрессии или отвлекаешься от каких-то навязчивых мыслей. Они очень часто сочетаются, процентов 60 эпизодов переедания будут сочетаться или с элементами депрессии, или с навязчивыми состояниями, независимо от особенностей личности. Поэтому надо обращать внимание на это окружение.

Надо обратиться к гинекологу-эндокринологу. Скорее всего, это гормональные нарушения. Бывает, конечно, и послеродовая депрессия, и довольно часто. Это сложный вопрос, потому что некоторые эндокринные вещи могут вызывать депрессию, и некоторые депрессии могут вызывать эндокринные нарушения. Существуют специальные гормональные тесты, которые позволяют их дифференцировать.

Виталий Леонидович, спасибо Вам огромное! Друзья, спасибо, что задавали свои вопросы! Всего доброго!

Речь идет об особенностях личности и о семейных отношениях. Один из первых российских сексологов говорил, что пищевые привычки подобны сексуальным привычкам, не так легко поменять эти предпочтения. Думаю, что поменять характер мужа и эти привычки крайне сложно. Здесь надо просто договариваться, идти навстречу друг другу. Мне кажется, это проще сделать, когда люди любят друг друга. Когда меньше, тогда это сложнее, они вынуждены терпеть и переносить то, что делает другой человек. Если рассматривать с точки зрения расстройства пищевого поведения, то здесь ситуация такова. Люди с расстройством пищевого поведения, как правило, любят говорить о еде и любят готовить. Но важно научить их правильно готовить, то есть надо готовить разнообразно, но небольшими порциями. Если пытаться поменять пищевое поведение мужа, то требуется разнообразие в небольших порциях.

Психотерапией могут заниматься и врачи, и психологи. Методы, которыми они работают, нередко похожи, но иногда немного отличаются. Люди, которые оказывают психологическую помощь, делятся как бы на 5 групп: одна группа психологов выслушивает, переживает, добиваясь того, чтобы человек сам во время разговора понял, что надо делать, добиваясь того, чтобы у человека появились какие-то границы, независимость, какой-то личностный рост, чтобы ему как-то сопереживали. Вторая группа – это психоаналитики, которые работают с пониманием: что со мной, для чего и что надо делать, особенно это связано с ранним детством. Третья группа обучает: «Давай мы тебя научим контролировать свою волю, свои мысли, свои эмоции». Есть те, кто работает с внушением и с самовнушением. Внушение извне - это гипноз, а самовнушение – это аутотренинг, который требует времени тренировки воли. Конечно, лучше это делать, комбинируя все эти пять методов, индивидуально подбирая под конкретного человека, под его проблемы. То есть нужна какая-то психологическая помощь. С волей вообще работать очень сложно, потому что тут надо формировать определенную мотивацию, а мотивация формируется параллельно с элементами образования. Нет такой волшебной палочки или готового рецепта.

То есть в любом случае человек должен обратиться к специалисту?

Да, нужна диагностика, особенности личности, навыки преодоления стрессов, навыки владеть собой в разных ситуациях, механизмы психологической защиты. А потом как ключ к замку надо подобрать тот метод, который подойдет этому конкретному человеку.

Думаю, что это в первую очередь какое-то невротическое расстройство, не все благополучно в этой семье. Надо внимательно разобраться, что происходит в семье. Если говорим о каких-то болезнях, например, у человека желудочно-кишечное расстройство, которое не выявлено, то надо проконсультироваться у гастроэнтеролога. Но по моему опыту, это в 70% случаев неблагоприятная семейная обстановка. Это способ ребенка решить ту проблему, которую он не может решить словами.

Но ведь часто бывает, когда дети не хотят есть…

Это может быть также способ добиться своего.

Заставлять ребенка – это правильная позиция или нет?

Не надо заставлять ребенка есть. В современной психологии принято выделять три механизма, с помощью которых можно научить человека чему-либо или изменить его стереотипы поведения. Первое - это условный рефлекс. Допустим, питание в одно и то же время в сочетании с определенным стимулом. Второе – это позитивное подкрепление. Например, ты получил «пятерку», тебе дали конфету, а получил «двойку» - не заметили. Негативные наказания мало к чему приводят. Третье – это социальное обучение. «Вот так нельзя есть, посмотри, как надо есть правильно». То есть ты моделируешь поведение других. Пока ничего лучше этих трех методов обучения не придумано. Ребенок учится, подражая поведению других людей. А если мы его наказываем, давим, заставляем, у него формируется негативное подкрепление. Это вызывает обратную реакцию. Иногда это бывает замаскированная депрессия. Такая депрессия может проявляться у детей раздражительностью, капризами. Надо просто сделать правильную диагностику, посмотреть, нет ли там невроза или депрессии.

Надо проговорить с мужем диету, посмотреть, какие варианты приемлемы для двух сторон.

Вы говорили, что трудно изменить привычки, а уж мужчинам особенно. Тем более, что в нашем обществе мужчин «с пузиком» огромное количество и бытует мнение, что полная женщина – это не очень хорошо, а вот мужчина – вроде ничего. Поэтому, мне кажется, мужчины очень лояльно к своей фигуре относятся.

Более спокойно. Хотя у них из-за этого много разных болезней, потому что такое абдоминальное ожирение («с пузиком», как Вы говорите) – это так называемый метаболический синдром, это повышение артериального давления, начало гипертонической болезни. Надо повнимательнее обследовать такого мужчину, указать ему… Мне это чем-то напоминает разговор с больным алкоголизмом, как сделать так, чтобы он начал лечиться. Как правило, надо навалиться всей семьей, всеми родственниками; надо ставить какие-то условия: «Если ты не начнешь лечиться от своего алкоголизма, придется вводить какие-то ограничения». Надо формировать мотивацию, а мотивация формируется очень длительное время. Это целая проблема. По моему опыту, для того, что сформировать мотивацию у некоторых пациентов, надо 20-25 встреч. Это должна быть достаточно продолжительная работа с психологом. Обследование мужчины на предмет метаболического синдрома может помочь ему лишний раз подумать: «Да, начинается гипертоническая болезнь, начинается сахарный диабет. А надо ли мне все это?». Другое дело, что мужчину трудно затащить на обследование. Только когда ему уже невмоготу, тогда он пойдет к врачу. А так до последнего никуда не пойдет, но будет говорить: «Да, надо действительно что-то поменять».

А что значит «навалиться» всей семьей? Это же должно быть не в ультимативной форме или иногда надо и такой вариант применить?

Я вообще не сторонник ультиматумов. Лучше все-таки понять, почему человек себя так ведет, и найти какой-то компромисс и договориться. Говорить надо будет достаточно долго, на мотивацию требуется время. Надо запастись терпением.

Наверное, у девушки есть нарушение функции вегетативной нервной системы, той самой части нервной системы, которая контролирует работу желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. Есть специальные методы, выявляющие эти нарушение, это работа неврологов. Для стабилизации, если это в легкой форме, могут быть назначены препараты магния, препараты витаминов группы В, препараты, стабилизирующие работу вегетативных центров. Скорее всего было так. У этой девушки в детском возрасте было какое-то желудочно-кишечное расстройство, теперь это – слабое место. Когда она волнуется, у нее повышается уровень тревоги, начинается «пляска» вегетативной нервной системы, по-видимому, она у нее ослаблена, и это вызывает удар по этому слабому месту. Такие вещи лучше корректируют неврологи комплексным лечением.

Виталий Леонидович, а как вообще можно помочь своему ребенку во время сдачи экзаменов, как-то психологически поддержать его?

Лучше делать это заранее, чтобы ребенок прошел хотя бы краткосрочный курс психотерапии. Существует экстренная психологическая помощь и как бы краткосрочная помощь. Во-первых, надо использовать позитивные ресурсы: «Ты раньше этого добивался, давай решим, какими методами, навыками надо воспользоваться сейчас». Во-вторых, надо ориентировать на положительный результат, детально себе представляя, как этот положительный результат получить. Обучиться быстрым приемам релаксации, дыхательным техникам можно, но все равно не так-то легко себя расслабить перед экзаменом. Это все равно, что обучиться иностранному языку. Вот к примеру Ваш вопрос можно перефразировать так: если я сейчас встречусь с китайцем, смогу ли я с ним поговорить? Сможете, пару слов скажите. То же самое с этим. Вы пару приемов сделаете, вам чуть-чуть легче станет, но кардинально - надо учиться китайскому языку, чтобы говорить и понимать, о чем говорит собеседник. Еще очень важно не бояться всяких страхов и тревоги. Это напоминает склонность, когда ты боишься заснуть. А сон как голуби. Если ты перестаешь его ловить, они прилетают и лови, сколько хочешь. А если их ловишь, то не поймаешь. Поэтому если ты боишься, допустим, что не сдашь экзамен, то понятно, что больше вероятность, что ты его не сдашь. Поэтому к этим страхам нужно относиться как к шуму проезжающей машины. Вот проехал страх и что? Ничего страшного тут нет.

Вы сказали, что нужно начинать заранее психологическую помощь. Родитель не сможет сам оказать такую помощь, нужно обязательно обращаться к специалисту?

Если родитель разумный, то он может сказать: «Давай-ка мы вспомним, как ты раньше добивался позитивных результатов. Давай твою проблему разложим на составные части», то есть какие-то элементы психологической помощи. Кстати, современные методы помощи есть и быстрые, так называемая инструментальная психотерапия, использование технических средств для быстрого получения эффекта. Есть специальные компьютерные программы, которые можно пройти, чтобы сбросить тревогу и напряженность перед экзаменом. Есть методы биологической обратной связи, когда человек на экране монитора видит, как функционируют некоторые структуры его мозга, вместе с психологом подбирает те методы, которые убирают эту напряженность, и человек видит, что происходит. Если давать советы родителям, то это будут те же психологические советы: разбейте проблему на составные части, сформируйте положительный образ, используйте позитивные слова и т.д. Психолог сделает это более качественно. Это как лечение в домашних условиях и лечение в клинике.