Как должна функционировать система фармпомощи, при которой за пациента платит государство? Каковы составные части её механизма? На эти вопросы попробовали ответить участники I Всероссийского конгресса «Право на лекарство».
«К сожалению, разговоры о праве пациента чаще всего происходят у прокуроров, в судах, в кабинетах главных врачей, когда это право уже нарушено», — констатирует президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. И разъясняет: фармацевтическая помощь больному человеку — неотъемлемая часть помощи медицинской. Той самой, которая по Конституции обязана быть бесплатной во всех медицинских учреждениях, кроме коммерческих клиник.
Жизнь или кошелёк?
По мнению Саверского, ответ на вопрос «Кто в стране платит за медицину?» — ключевой показатель зрелости общества в целом и системы здравоохранения в частности. В средние века больной платил за себя сам: данное самой природой право на жизнь полностью зависело от кошелька.
Шли годы и десятилетия, появлялись первые больничные кассы — и в конце концов молодой стране по имени Советский Союз удалось создать модель здравоохранения, основанную на принципе доступности лечения для каждого человека. В наши же дни российская система медицинской помощи стремительно движется в... эпоху средневековья. Пациент всё чаще платит сам. За действия врача, спасающие его жизнь. За лекарства для лечения рака и других тяжёлых заболеваний, цена которых в сотни и даже тысячи раз выше, чем стоимость противопростудных препаратов.
Ничего бесплатного
Решение проблемы, казалось бы, очевидно — лекарственное возмещение. Именно оно защищает больных людей в ряде европейских стран, где значительную часть расходов на медикаменты несёт государственный бюджет. Но... Как недавно сказал один из отечественных медработников, «у нас в Перми ничего бесплатного нет». Под ударами кризиса заявку на льготные лекарства была вынуждена уменьшить даже Московская область. Что говорить о других регионах?
Даже тот «экономный» вариант лекарственного обеспечения, в который вошли далеко не все рецептурные препараты, работает с перебоями. Полноценная же система возмещения вызывает ещё больше вопросов.
И снова взаимозаменяемость
«Бесплатными для кого должны стать лекарства? Для того, кто заботится о своём здоровье, или для тех, кто бездумно его тратит? Что значит “все препараты”? О каких наименованиях идёт речь — о торговых или о международных непатентованных, в рамках которых цены иногда отличаются в сотни раз?» — удивляется директор департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Минздрава РФ Елена Максимкина. Действительно, за какое обезболивающее средство должно заплатить государство — за диклофенак или всё же за вольтарен? Вопрос о подлинной взаимозаменяемости лекарств, формально принадлежащих одному и тому же МНН, — главный камень преткновения для любого проекта лекарственного возмещения.
Можно ли считать «одинаковыми» два «аналогичных» препарата, если первый, сделанный из европейской фармсубстанции, действует в два раза сильнее второго, изготовленного из китайского сырья?
Без качества — никуда!
«В первую очередь необходимо создать такую систему обеспечения качества лекарственных препаратов, которой люди смогут доверять», — считает начальник Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев. По его мнению, единственный шанс перейти к лекарственному возмещению — строгое соблюдение стандартов надлежащей практики на всех этапах создания и обращения лекарств. Если одни таблетки произведены на современном заводе, а другие — в подвале, взаимозаменяемость опасна для жизни пациента. Кроме того, обязательные для всех правила фармпроизводства помогут справиться и с разбросом цен на препараты одних и тех же МНН.
Причин не доверять фармпрому сегодня достаточно и у врача, и у пациента. Во‑первых, почему процесс создания лекарств курирует Минпромторг, а не Минздрав? Во‑вторых, кем гарантируется соблюдение долгожданных стандартов GMP? Если проверка на соответствие этим правилам будет носить «желательный» или «заявительный» характер, не стоит ожидать ни контроля, ни качества. Как отмечает исполнительный директор Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) Владимир Шипков, «блок, связанный с производством лекарственных средств, выпал из-под государственного контроля и надзора».
«Скорее всего, мы опять потратим очередные сто миллиардов на “информатизацию” и не получим ничего, — опасается Нижегородцев. — Если брать на вооружение только систему платежей за лекарства и не учитывать другие факторы, результатом будет один лишь беспорядок. Без учёта состояния инфраструктуры все проекты — фантазии». По мнению представителя ФАС, путь к возмещению невозможен без нескольких обязательных этапов. Вначале — обеспечение качества, затем — разработка концепции взаимозаменяемости. Только завершение этих двух процессов позволит наладить регулирование цен на лекарства — и даст зелёный свет системе лекарственного страхования.
Вперёд, в средние века?
Владимир Шипков приводит весьма любопытные цифры. В 2014 году расходы россиян на лекарства составили более 500 миллиардов рублей. Госбюджетные траты на медикаменты оказались скромнее — порядка 280 миллиардов. «Вряд ли государство может позволить себе сейчас такую роскошь, как лекарственное возмещение», — приходит к неутешительному выводу руководитель AIPM. Шипков предполагает, что с каждым годом нагрузка на кошелёк нашего пациента будет только расти. А вот размеры государственных расходов если и поменяются, то лишь в меньшую сторону. Процент отечественного ВВП, который идёт на здравоохранение, оптимизма не внушает. По этому показателю нас обгоняют даже Болгария, Эстония, Венгрия и Греция.
7000 «как?», 100 000 «почему?»
«Полноценное лекарственное страхование было обещано ещё в 2009 году! И что мы видим сейчас?» — возмущается директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов. По его мнению, старту системы возмещения мешает обилие препаратов, прошедших клинические исследования на 10–15 больных, однако же успешно преодолевших все регистрационные барьеры. Есть и другие нерешённые проблемы.
«Что мы будем возмещать — арбидол? Как будем определяться с препаратами? Сегодня в одном только перечне ЖНВЛП — 101 эналаприл. И у всех этих эналаприлов разные цены... Нет у нас и регистров пациентов. Мы не знаем, сколько людей чем болеют. Говорите о взаимозаменяемости? Тогда где наша, российская, оранжевая книга?» — обращается эксперт к профессиональному сообществу.
Мелик-Гусейнов объясняет, во сколько обойдётся госбюджету экономичный проект лекарственного возмещения для лекарств по рецепту. Сегодняшние объёмы фармацевтического рынка — это примерно 800 миллиардов рублей. В ценах потребителя и с учётом НДС. 250 миллиардов из этой суммы приходится на долю безрецептурных препаратов. Около 100 миллиардов стоит закупка медикаментов для больниц. Ещё 45 миллиардов стоят средства для лечения орфанных заболеваний и «Семи нозологий». Исходя из этого, для запуска лекарственного обеспечения достаточно... 200 миллиардов рублей. Но только при условии, что фармрынок попрощается с супердорогими аналогами и откажется от наценки на лекарства в пользу тарифа за упаковку.
Кстати, именно наценка — главная виновница того, что в кризис из аптек исчезают дешёвые препараты. Спасение для пациентов, которым всё остальное не по карману.
