Иными словами, без знаний о правилах приема, побочных эффектах, противопоказаниях и взаимодействии с другими препаратами лекарство – уже не лекарство.
Реформаторы отечественного здравоохранения, кажется, забыли эту простую истину. Иначе чем объяснить, что фармацевтическому рынку предложены одновременно два способа уменьшить информированность пациентов? Первый из них – проект приказа Минздрава, который разрешает поштучный отпуск лекарств. Предполагается, что новый приказ станет эффективной антикризисной мерой: ведь пациент, у которого сейчас не хватает денег на упаковку дорогостоящего (но жизненно необходимого) препарата, сможет покупать свое средство по частям. Фармацевт просто-напросто отрежет ему часть блистера с таблетками. Не можешь купить 10 капсул – покупай 5. Или 2.
Проблема в том, что инструкция по применению в коробке с лекарством, как правило, одна. Кому из покупателей она достанется, придется решать сотруднику аптеки. Или самому шустрому пациенту, который первым заявит о своих правах на фармацевтическую информацию. Чтобы не обидеть остальных, придется устанавливать в зале ксерокс или подробно пересказывать каждому больному сведения о признаках передозировки, нежелательных реакциях и лекарственных взаимодействиях. Тогда время, которое наши граждане будут проводить в аптеках, по своей продолжительности приблизится к очередям в наших поликлиниках.
А лекарства станут неэффективными
Как предупреждает исполнительный директор РААС Нелли Игнатьева, главным побочным эффектом поштучного отпуска медикаментов станет… резистентность. Невосприимчивость болезнетворных микробов к еще недавно эффективным средствам. Таков закономерный итог незавершенного лечения: когда необходимо принять в общей сложности 10 таблеток, а пациент получает лишь 5 или 7, вирусы и бактерии успевают «подстроиться» под действие препарата. Кстати, именно этой причиной вызвано появление все новых и новых разновидностей гриппа.
Второй проект, уменьшающий доступ больного человека к информации о лечении, известен фармсообществу не первый год. Вот только в 2014 году Минздрав все же разработал перечень лекарств, разрешенных к продаже в неаптечном ритейле. Проще говоря, в продовольственных супермаркетах. Проблему медикаментов в магазинах обсуждали не раз. И все же напомним: даже если торговая сеть будет тщательно соблюдать все правила хранения препаратов, пациент все равно останется в опасности. Инструкция, предназначенная для больного, часто написана так, что понять ее может только врач или фармацевт. А иногда и вовсе не содержит важнейших сведений. Например, о химическом взаимодействии лечебного средства с определенными продуктами питания.
Чем запивать таблетку?
На XXII конгрессе «Человек и Лекарство» профессор Первого МГМУ имени Сеченова Владимир Чубарев проанализировал трагическую ситуацию. Молодой еще пациент погиб после того, как заболел гриппом и приобрел в аптеке сульфадимезин. Причиной смерти стала кристаллурия – болезнь, при которой в моче образуются кристаллы различных солей. От этих солей почки погибшего стали совершенно белыми. Узнав о том, какой образ жизни вел несчастный, врачи поняли все.
Мужчина был дипломатом и долгое время жил за рубежом. По иностранной традиции, часто пил фруктовые соки. Лекарства по привычке тоже запивал соками. Произошла химическая реакция…
В инструкции о взаимодействии привычного всем нам сульфадимезина с пищей и питьем не было сказано ни слова. Не предупредил покупателя и фармацевт. Конечно, он вряд ли мог предположить, что больному придет в голову запивать таблетки соком, но… От 54 до 80% россиян уверены: главный источник знаний о лекарствах – это сотрудник аптеки. А некоторые наши соотечественники считают, что консультация провизора равнозначна консультации врача.
Что скрывает инструкция?
Владимир Чубарев проанализировал два популярных источника информации о лекарствах – Государственный реестр лекарственных средств и справочник Видаля. В ГРЛС в статье о сульфадимезине есть сведения, что «ацетилированные метаболиты вещества при защелачивании мочи могут выпадать в осадок». Пациенту (если по профессии он не врач и не фармацевт) эти слова ничего не скажут. Тем более что приводятся они не в разделах «Противопоказания» и «Побочные действия», а в разделе «Фармакокинетика». Правда, реестр дает и сведения, что во время лечения нужно обеспечить «адекватное потребление жидкости в связи с риском развития кристаллурии». Но ведь 2–3 литра сока – это тоже немало жидкости! О том, что кислое питье смертельно опасно для больного, принимающего сульфадимезин, источник почему-то молчит.
В справочнике Видаля слово «кристаллурия» значится уже в списке побочных эффектов. Видаль предупреждает и о том, что риск развития этой самой кристаллурии повышают аскорбиновая кислота и метенамин. Понять, что аскорбиновая кислота – это всем известный витамин С, больной еще, может быть, и в состоянии. Но о том, что такое метенамин, обычному человеку остается только догадываться. Да и хватит ли сил у пациента с температурой 39° на то, чтобы вспомнить, что аскорбинка содержится в различных фруктах и ягодах – и, разумеется, в напитках из них?
Из популярных справочников недосказанность переходит и в инструкции. Спасти жизнь погибшего любителя соков могли бы простые слова: «На фоне лечения показано обильное щелочное питье. Запивать препарат кислым питьем опасно для жизни, т. к. это приводит к кристаллурии». Но ни у Видаля, ни в ГРЛС таких слов не обнаружилось.
Хочется надеяться, что и в справочниках, и в инструкциях по применению в скором времени появится и раздел о взаимодействии лекарств с продуктами питания…
Фармдеятельность без регламентов
Вернемся к нашим фармацевтам. Сегодня Россия – единственная страна Таможенного союза, не имеющая собственного стандарта надлежащей аптечной практики. Что сотрудник аптеки будет говорить покупателю, каждая компания решает сама. Кто-то делает акцент на «средний чек», витамины и маркетинговые акции, кто-то рассказывает пациенту о побочных действиях и противопоказаниях. Выбор – за аптекой, ведь регламентов‑то нет!
В сфере фармацевтического информирования нам стоило бы взять на вооружение опыт Казахстана (также участника Таможенного союза). В казахских аптеках покупателей консультируют врачи, а также фармспециалисты, которые прошли дополнительное обучение. Они имеют даже право выписать больному направление на консультацию к доктору. У нас же аптечным «советчиком» можно работать и без фармацевтического, и без медицинского образования: прямого запрета на это законодательство не содержит.
Где закон, там и объективность
Профессор Пермской государственной фармацевтической академии Наталья Ростова предлагает «отрегулировать» систему информирования человека о лекарстве и законодательно определить те сведения о препаратах, которые обязан будет содержать любой источник информации. Даже если это «всего лишь» рекламное объявление. Также Наталья Ростова уверена, что фармсообществу необходим специальный нормативный акт, который установил бы правила общения сотрудников фармкомпаний с медицинскими специалистами. Чтобы не остаться просто «бумажкой», этот юридический документ должен содержать и положения об ответственности фармпроизводителей за неполную и необъективную информацию. Подобный регламент не помешает и аптекам. Чтобы пациент, приходя к фармацевту, слышал не о «новых уникальных витаминных комплексах», а о характеристиках препарата, который назначил ему врач.
Эксперты Всемирной организации здравоохранения уверены: если информация о медикаментах не станет независимой, жители нашей планеты по-прежнему будут принимать их не так, как нужно. По данным ВОЗ, сегодня с лекарствами неправильно обращается каждый второй человек на Земле.
