Последние 25 лет в лечении болезней печени произошла революция, от Неизлечимых до этого недугов стали успешно избавляться.
Как ни странно, революция прошла очень тихо. Специалисты о ней знают, но ни общество в целом, ни пациенты практически не догадываются. Почему? Мы много слышим об успехах в лечении сердечно-сосудистых, неврологических, эндокринологических и других заболеваний. Но вот о проблемах печени почему-то пишут редко. А ведь это большой и жизненно важный орган. О его медицинских тайнах рассказывает врач-гепатолог, доктор медицинских наук, профессор Первого МГМУ им. Сеченова, ведущий научный сотрудник МОНИКИ им. Владимирского, президент Фонда доказательной медицины Алексей Буеверов.
Александр Мельников, «АиФ»: Какие достижения этой революции самые главные?
Александр Мельников: Несомненно, это создание противовирусных препаратов, излечивающих гепатит С. Блокируя размножение вируса, они позволяют излечивать 95–99% пациентов. Благодаря их появлению Всемирная организация здравоохранения прогнозирует к 2030 г. ликвидацию этой формы гепатита как социально значимой инфекции. Сегодня таких лекарств много, и мы применяем их широко. Могу сослаться на собственный опыт. В Московской области за счёт массового тестирования на гепатит С и лечения противовирусными средствами эта разновидность гепатита стала встречаться почти в 4 раза реже, чем в среднем по России.
Но проблему представляет тестирование. До появления первых симптомов болезни проходят годы, инфицированные люди чувствуют себя здоровыми и не обращаются к врачам. Такая вот у этой болезни клиническая картина. В результате они могут заражать других. Ситуация примерно такая же, как и с ВИЧ. Мы проводили анонимное тестирование в Подмосковье, и оказалось, что 80–90% носителей вируса гепатита С не знают об этом. Знай они о диагнозе, можно было бы вылечить не только их, но и предотвратить многие случаи заражения инфекцией.
Прививки от рака
– Но от другой формы гепатита – гепатита В – таких эффективных лекарств нет?
– Столь эффективных пока нет, но революция тут тоже есть. Если раньше лечение помогало одному пациенту из десяти, то теперь у нас есть схема терапии, которая останавливает размножение вируса у 60–80% больных. Одновременно это помогает и 15–20% больных гепатитом D (он бывает только у тех, кто уже заражён гепатитом В, – это всегда сочетанная инфекция) – исчезают обе болезни. Такое лечение важно, так как гепатит D очень агрессивный: когда он присоединяется, пациенты обычно умирают быстро.
Но главную революцию в борьбе с гепатитом В сыграли прививки (против гепатита С их пока не удаётся создать). Мы это узнали на примере стран Юго-Восточной Азии, где такая инфекция была распространена очень широко. Активная вакцинация в 1990-е гг. привела там к фантастическому снижению смертности от цирроза и рака печени – это прямые последствия гепатита В. У нас массово прививать от него стали в 2002 г., когда вакцину ввели в Национальный календарь прививок. И это уже сработало. В 1999 г., то есть ещё до вакцинации, на каждые 100 тыс. человек в России выявляли 43,3 новых случая гепатита В. А в 2019 г. этот показатель стал чуть ли не в 100 раз меньше – 0,57 новых больных на 100 тыс. населения. Дополнительно это защищает и от наиболее опасного гепатита D, ведь он не развивается у людей без гепатита В.
Клубок болезней
– Вы упомянули о циррозе, развивающемся из-за гепатита. Но в народе эту болезнь в основном связывают с алкоголем.
– У цирроза много причин, это итог развития не только алкогольной болезни печени, но и любых гепатитов, и так называемой НАЖБП (неалкогольная жировая болезнь печени) – она развивается при ожирении, сахарном диабете 2-го типа и обычно сочетается с гипертонией и атеросклерозом. Этот клубок болезней связан с общими проблемами обмена веществ.
Цирроз – тяжёлая болезнь, при которой в печени образуются рубцы и перетяжки из соединительной ткани. Традиционно её лечили всякими гепатопротекторами – так называют препараты, которые якобы защищают и восстанавливают печень. Особого эффекта не было, цирроз неуклонно прогрессировал, и всё заканчивалось фатально.
Но появление противовирусных препаратов для лечения гепатита С показало, что цирроз может быть обратим. Когда они блокировали размножение вируса, печень начинала восстанавливаться. Даже на 3-й стадии болезни, когда рубцовой ткани уже много и она просто не может исчезнуть, печёночная недостаточность уменьшалась, и снижался риск возникновения рака. Цирроз способствует его развитию. А если он возник из-за гепатитов В и С, то риск злокачественного перерождения вырастает до 1000 раз. Эти гепатиты сами по себе увеличивают риск рака: из 100 больных с таким диагнозом каждый год примерно у четырёх выявляют рак печени. Соответственно за 10 лет он будет обнаружен уже у 40%. И безусловно, кардинально улучшить эту пугающую статистику помогают противовирусные препараты.
– А как дела с лечением цирроза из-за других причин – алкоголя, НАЖБП?
– Если удаётся устранить причину, то в целом ситуация похожа. Проблема в том, что заставить человека абсолютно отказаться от алкоголя крайне трудно даже под страхом смерти. Если это удаётся, то всё обычно бывает нормально. Иногда для этого приходится проводить лечение у психиатра, чтобы он назначил препараты, ослабляющие тягу к спиртному.
При НАЖБП нужно сбросить вес, чтобы количество жира в печени сократилось. Для этого необходимы низкокалорийное питание и высокая физическая активность. Для многих это тоже трудновыполнимо, но в помощь им сейчас появились новые препараты. Это группа лекарств со сложным названием – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. Они ослабляют аппетит и так изменяют обмен веществ, что жиры меньше усваиваются. Другая группа препаратов – глифлозины. Их применяют при сахарном диабете, но оказалось, что они очень хорошо влияют и на печень. 
– А когда цирроз зашёл так далеко, что от лекарств толку нет?
– Таким пациентам нужна пересадка печени. Но скажу честно, даже те, кто включён в лист ожидания, как правило, не доживают до того времени, когда появится подходящая донорская печень. Это проблема не только наша, но и мировая: в странах, где делают много таких операций, до трансплантации доживает только один из пяти пациентов.
Ведутся разработки других методов восстановления печени. В частности, мы разрабатываем одно из направлений. Оно основано на биосинтезе гепатоцитов (печёночные клетки) из стволовых клеток. Предварительные результаты обнадёживают, но до победы ещё далеко.
