Онкология — не только самая таинственная область медицины и, к сожалению, самая пугающая, но и самая быстро развивающаяся. Как она изменилась в последние годы, чего можно ждать пациентам сегодня?
Обо всем этом рассказывает доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России» Владимир Солодкий. Центр — один из флагманов современной онкологии, ему в эти дни исполняется 100 лет. В 1924 году он создавался как «Рентгеновский институт». Со временем названия менялись, но сейчас этот многопрофильный центр занимается всеми проблемами онкологии.
Как долго живут с онкологией
Александр Мельников, aif.ru: — Владимир Алексеевич, нам постоянно рассказывают, что рак уже не приговор. Но насколько реально сейчас успешно лечат онкологических больных? Вылечивают ли их, как долго они живут?
Владимир Солодкий: — Во всем мире результаты лечения онкологического заболевания принято оценивать по показателю общей пятилетней выживаемости после завершения лечения рака. Методику оценки предложило в свое время Американское онкологическое общество. Думаю, сейчас настало время ее пересматривать в сторону увеличения сроков, так как результаты лечения становятся все лучше и лучше, и люди живут дольше.
Так вот, по данным Американского онкологического общества, при локализованном раке молочной железы (в начальных стадиях), а это одна из самых распространённых опухолей, пятилетняя выживаемость составляет 99%, при этом же раке с метастазами — 28%. При начальных стадиях рака простаты — 100%, при опухоли с наличием метастазов — 30%. При раке легких — 62 и 6% соответственно. При колоректальном раке — 90 и 15%, при раке желудка — 69 и 5%, яичников — 92 и 30, почки — 93 и 12%. А вот при глиобластоме головного мозга пятилетняя общая выживаемость составляет всего 6%.
Эти результаты лечения схожи для стран с развитой онкологической службой, и наши тоже мало чем отличаются от них. В частности, в 2023 году из всех онкологических пациентов в России 58,8% наблюдались в течение пяти и более лет. То есть они перешагнули тот пятилетний порог, о котором говорилось выше. Это хороший средний показатель, ведь он учитывает результаты лечения при всех видах злокачественных опухолей. И еще добавим, что он превышает установленный целевой показатель в 57,2%, который планировали достичь в том году.
Все это стало возможным благодаря тому, что государством в последние годы были сделаны очень большие вложения в развитие онкологии. Начиная с 2009 года и по настоящее время осуществлены три целевых федеральных проекта в этой области. Перестроена вся онкологическая служба, особенно ее первичное звено — центры амбулаторной онкологической помощи, приобретено огромное количество современного оборудования для диагностики и лечения. А оно очень дорого стоит. Например, цена одного современного линейного ускорителя для более точной и безопасной лучевой терапии опухолей в среднем составляет 150-200 млн руб. Только в нашем центре таких аппаратов четыре.
Во сколько обходится лечение одного больного раком
— Мы видим, что онкология стала сферой, требующей огромных затрат. А во сколько реально обходится лечение одного больного раком?
— Здесь все по-разному в зависимости от диагноза, стадии болезни, вида и состава проводимого лечения и т. д. Например, в 2010 году мы рассчитывали этот показатель для пациента, которому необходимы все три вида лечения — хирургическая операция, химио- и лучевая терапия. В первый год его ведение стоило примерно 3,5 млн руб., плюс ещё 1,5 млн руб. для мониторинга результатов лечения и поддерживающей терапии в последующие два года, да и потом для последующего диспансерного наблюдения за онкологическим больным тоже требуются определенные финансовые средства. И государство это оплачивает за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов, а без дополнительного финансирования в рамках целевых программ и проектов было бы невозможным поддержание и развитие материальной базы и парка дорогостоящего медицинского оборудования онкологических учреждений
— Кстати, многим ли больным приходится проводить такое комплексное лечение?
— Комплексное лечение, которое включает хирургию вместе с химиотерапией, лучевой терапией (т. е. все три метода вместе) проводят у 28-30% больных. Так чаще всего приходится лечить опухоли молочной железы, яичников, поджелудочной железы, прямой кишки, пищевода, желудка, печени, гортани, полости рта, трахеи, бронхов и легкого, ободочной кишки и некоторые другие.
Самым распространённым методом лечения остается хирургическое лечение. Примерно 60% пациентов достаточно только его. Обычно так бывает при опухолях почки, щитовидной железы, кожи (исключая меланому), соединительной и мягких тканей, мочевого пузыря, костей, ободочной кишки и т. д.
Только лучевая терапия проводится у 7% пациентов. Так лечат около 25% случаев рака губы, 20% рака кожи, 33% злокачественных опухолей глотки и гортани, 14% рака простаты и шейки матки, 10% опухолей полости рта.
С помощью только химиотерапии лечат около 80% лимфом (онкологические заболевания лимфатической системы) и 97,5% лейкемий, в народе их обычно называют раком крови, но это неправильный термин. Строго говоря, это злокачественные заболевания кроветворной системы, но раком они не являются.
Без хорошей диагностики не будет хороших результатов лечения
— Много пишут о том, что все опухоли индивидуальны, и нужно лечить, например, не просто рак груди, а конкретную опухоль, имеющую свои генетические особенности. В зависимости от этого подбирают лечение, в том числе и современные очень дорогие таргетные препараты. Как широко это применяется в онкологии на практике?
— Еще 30 лет назад единственным подходом к определению типа опухоли было проведение гистологических и гистохимических исследований ткани опухоли. Сегодня мы проводим молекулярно-генетическую диагностику, выявляя специфические мутации злокачественных клеток. Например, при раке молочной железы определяем мутации в генах BRCA, CHEK, PTEN и т. д.
— А такую диагностику проводят везде?
— Очень во многих местах для развития молекулярно-генетической диагностики специально выделялись средства. Но в любом случае как минимум диагностируют, например, при раке молочной железы его подтипы: люминальные раки А и В, HER2-позитивный, так называемый тройной негативный рак. Все это очень важно для выбора лекарственных препаратов, алгоритма и метода лечения. Поэтому терапия таких опухолей сегодня несравненно более эффективная. Используются подобные подходы к лечению и при многих других опухолях.
Вообще, диагностика в онкологии претерпела революционные изменения в последние годы. Например, мы в Центре применяем метод жидкостной биопсии для диагностики молекулярного статуса труднодоступных для биопсии опухолей мозга по показателям крови или спинномозговой жидкости. Проводим капельную ПЦР-диагностику и оцениваем мутации опухолей головного мозга. Это наше ноу-хау в исследовании опухолей глубинных отделов мозга (ствол, мост и т. д.) у детей. При них невозможны хирургические операции, мы лечим их лучевой терапией. В нашем центре самый большой опыт в этой области.
Что главное в современной онкологии?
— Ваш центр занимается наукой. Что из исследований вы бы отметили особо?
— Остановлюсь только на разработке препаратов для самых современных методов лечения в онкологии, воздействующих на так называемые опухолевые «мишени». Их определяют с помощью молекулярно-генетической диагностики, о которой мы уже говорили. Такая прицельная терапия позволяет эффективнее подавлять злокачественные клетки.
Одной из передовых является так называемая CAR-T терапия. Это особым образом генетически модифицированные Т-лимфоциты пациента. Для каждого больного они делаются индивидуально. У нас разрабатываются пять таких препаратов для лечения злокачественных опухолей желудка, толстого кишечника и прямой кишки, поджелудочной и молочной желез, яичника, легкого, простаты, лимфом и т. д. Некоторые препараты уже проходят клинические испытания и скоро будут зарегистрированы. Причем наши технологии CAR-T уникальны. В качестве векторов мы используем не вирусы, а плазмиды. Благодаря этому индивидуальный препарат для больного изготавливается не 20-30 дней, а всего 24-48 часов.
Другое современное направление — использование так называемых химерных пептидов. Они убивают злокачественные клетки, тоже блокируя в них специфические «мишени». У нас есть такие разработки, и некоторые препараты уже проходят клинические испытания.
Все эти препараты входят в программу приоритетных научных направлений, предусмотренных национальными проектами. И некоторые из них уже скоро должны появиться в практической онкологии.
— Что, по вашему мнению, главное, радикально отличающее современную онкологию от той, что была 15-20 лет назад?
— Сегодня она очень высокотехнологична, и самое главное, менее агрессивная, более щадящая. Это касается всех методов лечения. Новые аппараты для лучевой терапии облучают опухоль прицельно, практически не повреждая окружающие ткани. Таргетные препараты, в отличие от классической химиотерапии, воздействуют только на конкретные мишени злокачественных клеток, минимально влияя на здоровые клетки организма. Хирургические методики и технологии позволяют радикально оперировать опухоли с минимальной травмой для окружающих тканей и органов. Например, если раньше при раке или метастазах печени нам обычно приходилось удалять целиком пораженную долю, то сейчас мы можем экономно удалить опухоль, даже её несколько очагов, сохраняя орган целым. Новые хирургические методики и возросшие возможности анестезиологии позволяют делать очень большие операции больным с сопутствующими заболеваниями и пожилым больным, даже в 90 лет. Раньше это было невозможно. Сегодня мы хорошо подготовлены, технически вооружены и готовы реально бороться за жизнь и здоровье каждого конкретного пациента.
