Особенно если речь идет об опиоидных (наркотических) анальгетиках, необходимых тогда, когда другие обезболивающие препараты либо не действуют, либо противопоказаны.
О том, что препятствует адекватному использованию наркотических обезболивающих у нас в стране, мы беседуем с одним из ведущих российских специалистов в области лечения боли, руководителем Центра паллиативной помощи онкологическим больным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена МЗ РФ, доктором медицинских наук Гузелью Абузаровой.
Диктатура страха
«АиФ. Здоровье»: – Гузель Рафаиловна, сколько больных у нас в стране нуждается в наркотических анальгетиках?
Г.А.: – Это число составляет как минимум 80% от умерших (за предшествующий год) от рака и часть больных III и IV стадиями, получающих противоопухолевую терапию, то есть около 430 тысяч человек. Но есть еще пациенты с ВИЧ-инфекцией, ревматологическими, неврологическими и прочими заболеваниями, которым также необходимы сильные анальгетики.
«АиФ. Здоровье»: – И какой процент от нуждающихся в обезболивании его получают?
Г.А.: – Трудно сказать. В среднем длительность жизни онкологического больного, получающего наркотические анальгетики, составляет около трех месяцев. Все это время, согласно международным критериям, он должен получать адекватное, желательно неинвазивное (не в инъекциях) обезболивание. Однако у нас в стране больные получают наркотические анальгетики в среднем около одного месяца. При этом если в Москве обеспеченность современными обезболивающими препаратами более-менее приличная и достигает 68%, то в большинстве регионов эта цифра едва дотягивает до 4%, а в отдельных регионах обезболивание получают около 10% пациентов (и то в виде инъекций).
«АиФ. Здоровье»: – С чем это связано?
Г.А.: – Причин много: отсутствие стандартов терапии боли, сложная система контроля и учета наркотиков, высокая стоимость современных наркотических обезболивающих, недостаточная информированность врачей, а то и недопонимание ими важности этой проблемы. В прошлом году Минздрав провел опрос руководителей региональных онкологических служб о том, что им мешает использовать наркотические анальгетики. Ответ был неожиданным: большинство ответили, что проблем с обезболиванием у них в регионе нет.
«АиФ. Здоровье»: – А может, врачи просто боятся ответственности и не хотят связываться с громоздкой процедурой выписки наркотических обезболивающих? Ведь для того, чтобы выписать только один рецепт на опиоидный анальгетик, врачу нужно собрать не менее восьми (!) подписей…
Г.А.: – Совместно с Минздравом мы пытаемся упростить эту процедуру, привести ее в соответствие с международными нормами…
«АиФ. Здоровье»: – И что вам мешает?
Г.А.: – Опиоидофобия, прочно укоренившаяся у нас в стране. И это при том, что у нас в России есть достаточно безопасные в наркогенном отношении лекарственные формы, из которых опиоид невозможно извлечь без специального оборудования. Например, трансдермальные терапевтические системы (в виде пластыря с наркотиком. – Ред.), которые обеспечивают медленное, дозированное и длительное (в течение трех суток) поступление анальгетика в кровь и сводят к минимуму риск развития наркотической зависимости.
Обходные пути
«АиФ. Здоровье»: – Вы упомянули о международных нормах обезболивания. Каких принципов в терапии боли придерживаются ваши коллеги в развитых странах?
Г.А.: – Согласно принципам Всемирной организации здравоохранения, в терапии боли при раке должны использоваться только неинъекционные анальгетики, с опережением развития сильной боли, с учетом особенностей больного, в комплексе с симптоматической терапией. При слабой боли (на первой ступени) следует применять неопиоидные анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП и т. д.). Если они не помогают, добавляют слабый опиоид (вторая ступень), но, если и это неэффективно, переходят на таблетки морфина или пластыри с опиоидами (третья ступень). Кстати, если с самого начала боль лечить правильно, опиоиды могут и не понадобиться. Главное – не дать разгореться болевому пожару. Тогда и не будет формироваться хронический болевой синдром.
«АиФ. Здоровье»: – А у нас что же, прежде чем назначить обезболивающее, врачи ждут до последнего?
Г.А.: – У нас нередко происходит подмена понятий. Поскольку препараты третьей ступени малодоступны, врачи пытаются лечить боль, используя препараты первой и второй ступеней нередко в очень больших, запредельных дозах.
Еще чаще к такой тактике прибегают сами больные, от безысходности занимаясь самолечением и самостоятельно приобретая в аптеках большое количество НПВП, в 3–5 раз превышая максимальные суточные дозы, из-за чего возникают желудочные кровотечения, почечная и печеночная недостаточность, угнетение кроветворения. Но, даже когда им выписывают рецепт на опиоидное обезболивающее, пациенты не спешат им воспользоваться.
«АиФ. Здоровье»: – Почему?
Г.А.: – Боятся. Больные часто меня спрашивают: а вдруг я стану наркоманом? На что я им отвечаю: «Как только вам вылечат опухоль, я аккуратно вас с обезболивающих «сниму». Зависимость может остаться лишь у очень небольшого процента пациентов с сильной болью. А чтобы этого не произошло, нужно проводить постоянную ротацию (смену) препаратов. Правда, если нашим зарубежным коллегам в этом плане есть из чего выбирать, у нас этот выбор ограничен…
Но мы в нашем институте нашли выход – изобрели собственную схему обезболивания, не прибегая к сильнодействующим опиоидам. На помощь пришли… антиконвульсанты, которые широко применяются в неврологии. Результат превзошел все ожидания. Благодаря их использованию, нам удалось значительно отсрочить применение морфина у многих больных. Кстати, к таким же выводам параллельно с нами пришли ученые и из других стран, где современные антиконвульсанты и антидепрессанты являются частью стандартов терапии боли в онкологии.
Повод для надежды
«АиФ. Здоровье»: – Но всех проблем с обезболиванием в нашей стране это, увы, не решает. Что нужно и что уже делается для того, чтобы дело сдвинулось с мертвой точки?
Г.А.: – Нужно принять медицинские стандарты по паллиативной помощи и обезболиванию, которые должны быть обеспечены финансами. Нужно обучать врачей новому виду медицинской помощи – паллиативной помощи, повышать грамотность самих больных… И определенные шаги в этом направлении уже делаются. Сотрудниками нашего института были разработаны и переданы в Минздрав для утверждения 259 стандартов оказания медицинской помощи при злокачественных новообразованиях, в которых опиоидные анальгетики прописаны везде при IV стадии опухолевого процесса.
На факультете последипломного образования МГСУ им. А. И. Евдокимова открылась первая в нашей стране кафедра по паллиативной помощи. Планируется проведение школ-конференций для обучения основам терапии хронического болевого синдрома, издаются различные методические пособия и монографии. Московский эндокринный завод начинает испытания отечественной трансдермальной системы, проходит регистрацию новый отечественный опиоидный анальгетик.
Появились перспективы и по упрощению процедуры учета и контроля за наркотическими анальгетиками. Приказом Минздрава создана рабочая группа по изменению нормативно-правовых актов в сфере оборота наркотиков, в которую впервые вошли специалисты из разных областей медицины, а также представители общественных организаций.
«АиФ. Здоровье»: – А пока все точки над i не расставлены, что делать родственникам тех людей, которые сегодня страдают от боли?
Г.А.: – Нужно знать свои права и уметь требовать в своей конкретной поликлинике то, что положено по закону. Сейчас немало информации по этой теме, в том числе и в Интернете.
А своим коллегам хотела бы пожелать больше читать, посещать наши лекции и семинары по паллиативной помощи, что позволит увереннее работать с опиоидными препаратами. У Парацельса есть прекрасное выражение: «Все есть яд… Одна только доза делает яд лекарством». Искусство врача как раз и заключается в том, чтобы найти эту оптимальную для каждого пациента дозу и выполнить свое основное предназначение – облегчить его страдания.
Ведь боль не только нарушает качество жизни. Она отнимает у больного последние силы на борьбу с болезнью. Наша задача – этого не допустить.
Зуб за зуб: что бывает, если челюсти не смыкаются 
Георгий Новиков: «За качество жизни пациента нужно бороться до конца» 
В цифрах и фактах: гормон эстроген обладает обезболивающим действием 
Облегчил ли жизнь больным приказ Минздрава о паллиативной помощи? 
Денис Проценко: «Наши врачи готовы к любым чрезвычайным ситуациям» 
