8 апреля профессиональный праздник отмечают нейрохирурги. Операции на мозге — вершина хирургического мастерства. В этот день aif.ru решил побеседовать с врачом с 48-летним медицинским стажем (43 года из них — в нейрохирургии) и расспросить его о профессиональном пути, тайнах этой сложной и интересной медицинской специальности, а также о том, чем детская нейрохирургия отличается от взрослой. 
Об этом aif.ru рассказал заведующий нейрохирургическим отделением Российской детской клинической больницы — филиала РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, заслуженный врач РФ Валентин Пальм.
Прийти на помощь детям
Елена Нечаенко, aif.ru: — Валентин Вальтерович, недавно после теракта в «Крокус Сити Холле» к вам в РДКБ госпитализировали пострадавшую девочку. С чем она поступила?
Валентин Пальм: — Утром 23 марта мне позвонила Елена Ефимовна Петряйкина, директор нашей больницы, и сказала, что у поступившей к нам девочки — огнестрельное ранение и отравление угарным газом. Я понял, что нужно срочно ехать, чтобы осмотреть ее. Как подсказывает мой опыт, в чрезвычайных ситуациях нужно быть готовым к любому развитию событий, и лучше подстраховаться. Когда я был в реанимации, туда зашли наш министр здравоохранения Михаил Альбертович Мурашко, вице-премьер Татьяна Алексеевна Голикова и Елена Ефимовна. Министр спросил: «Что думаете делать?» Я ответил, что нужно ставить датчики внутричерепного давления. Он согласился.
— Сейчас девочке уже ничего не угрожает?
— Да, сейчас все хорошо. Но важно было вовремя предпринять превентивные меры, потому что когда человек плохо дышит из-за того, что его лёгкие поражены угарным газом, продуктами горения, то часто развивается кислородное голодание мозга. На этом фоне может возникнуть отёк мозга. А с установленным датчиком можно контролировать внутричерепное давление. Мы провели противоотечную терапию, и отёка мозга у пациентки не возникло.
— РДКБ с момента основания, с 1985-го года, принимала детей, пострадавших в чрезвычайных происшествиях, в результате несчастных случаев. Вам приходилось участвовать в спасении таких пациентов?
— Да. Помню, как в 1994-м на Камчатке подросток со своим взрослым другом поехали на охоту, произошел самопроизвольный выстрел, ребенок получил ранение позвоночника. Я туда летал, консультировал ребенка, транспортировал его в РДКБ, здесь оперировал. У парня были повреждены позвонки. После операции он стал ходить, теперь учится на фельдшера в Приморском крае.
От гидроцефалии до эпилепсии и опухолей
— Но чаще в отделение нейрохирургии дети попадают по причине болезней. Каких именно?
— Раньше преобладали пациенты с гидроцефалией, но по мере того, как нейрохирургия стала развиваться и в регионах, эти больные получают нейрохирургическую помощь на местах.
Основные заболевания сегодня — эпилепсии, краниофациальные пороки, опухоли головного и спинного мозга, последствия тяжелых черепно-мозговых травм. А также, например, ахондроплазия (низкорослость), при которой у детей деформирован череп, сужено большое затылочное отверстие, сдавливается ствол мозга и возникают нарушения дыхания. Этой патологией у нас в отделении занимается врач-нейрохирург Дмитрий Александрович Рещиков. Очень много стало сложных пороков головного и спинного мозга. Опухоли центральной нервной системы стали сложнее. Госпитализируются и дети с тяжелыми сочетанными травмами, затрагивающими не только голову и спину, но и органы грудной и брюшной полостей. Благодаря многопрофильности нашей больницы мы имеем возможность оказывать эффективную помощь таким детям.
— А есть ли какие-то патологии, которых стало больше именно в последнее время?
— Пожалуй, к ним стоит отнести такое тяжелое заболевание, как тромбоз внутричерепных вен. Очень много таких случаев появилось после ковида в 2022 году. Дети поступили с головными болями и нарушением зрения. При обследовании выявлялось, что у них тромбоз внутричерепных синусов и повышено внутричерепное давление. Ирина Васильевна Рассказчикова, невролог нашего отделения, достигла больших успехов в диагностике и лечении столь сложного недуга.
— Вы упомянули эпилепсию. Действительно ли ее лечение — это вершина нейрохирургии? И в каких случаях нужна операция?
— Действительно, это очень сложный раздел нейрохирургии. В нашем отделении этой проблемой в течение многих лет занимается талантливый нейрохирург Игорь Германович Васильев. Дело в том, что эпилепсия бывает не только генетической, врожденной, но также она может развиться при опухолях, морфологических изменениях в веществе головного мозга, а может быть следствием перенесенных вирусных энцефалитов. Не всегда лекарственные препараты эффективны. К тому же при длительном лечении противосудорожными средствами у ребенка может нарастать интенсивность судорог. Мы берём таких детей на обследование. Делаем длительный ЭЭГ-мониторинг, записываем изменения, происходящие в мозге, определяем возможный очаг возникновения судорог. Затем делаем МРТ. Если находим область, которая генерирует эти приступы, то в дополнение делаем высокоразрешающую МРТ. Решение о способе лечения эпилепсии (медикаментозном или хирургическом), а также объеме операции принимается коллегиально. В состав междисциплинарной комиссии входят нейрохирурги, неврологи, лучевые диагносты, врачи функциональной диагностики.
Бывает так, что ЭЭГ показывает, что где-то есть очаг, а МРТ не дает этому убедительного подтверждения. Тогда применяется другая методика, ею отлично владеет Игорь Германович. Он ставит внутрь черепа пациента специальные электроды (10, 12, 15 штук), и длительное время, порой до 10 дней, с их помощью записываются потенциалы, идущие от мозга. Когда приступ возникает, можно будет оценить, есть ли в этом месте патологический очаг. Если есть — пациента берут на операцию, и там уже интраоперационно устанавливают электроды и определяют тот очаг, который нужно удалить, потому что просто так отрезать часть мозга нельзя, поскольку каждый его участок ответственен за что-то.
— Какая операция вам наиболее всего запомнилась?
— У нас в год проходит до 400 операций. Они практически все запоминающиеся. Даже простые операции по поводу гидроцефалии бывают очень сложными, и приходится коллективно решать, что делать. Таких пациентов мы, бывает, месяцами лечим.
— Взрослый нейрохирург может оперировать ребёнка?
— Может, но тот, кто занимается детством, прооперирует лучше, потому что у детей есть нюансы: более нежные ткани, более пластичный мозг. Поэтому результаты у детей зачастую лучше. Если пострадавшие у взрослого человека некоторые зоны мозга уже не восстановить, то у детей соседние зоны примут эти задачи на себя. Так что дети лучше и быстрее восстанавливаются.
Преданность делу
— Как вам пришла идея стать врачом?
— Началось с того, что в 8-м классе я прочитал трилогию Юрия Германа о становлении врача. Вот тогда и захотел быть хирургом. Родители к этому отнеслись скептически, потому что врачей в семье не было: мать строила мосты, а отец преподавал музыку. Жили мы в Таллине. После 8-го класса на летние каникулы мать меня отправила к своей подруге — главной медицинской сестре военного госпиталя. Я все лето работал санитаром: убирал в операционной, помогал больным. Родительская затея отбить охоту к врачеванию не удалась, решение стать хирургом во мне лишь укрепилось. 9-10-й класс я углублённо изучал биологию и все предметы, которые нужны были для поступления. Выбрал Тверской медицинский, туда и поступил с первого раза.
— И желание стать хирургом окрепло?
— В меде нужно было на 2-м курсе найти себе хирурга и помогать ему. Сначала — делали инъекции, убирались в операционной, ну а затем уже ассистировали хирургу, вязали узлы, осваивали какие-то этапы операций. Мы каждый вечер ходили в больницу, иногда по несколько суток там пропадали, ночевали в подвале. Как только привозили этому хирургу пациента, мы просыпались и бежали ему помогать.
Год я проходил интернатуру в довольно крупной районной больнице, где дежурили все ведущие заведующие хирургических отделений. После этого по распределению попал в город Лихославль под Тверью. Там у меня было до 250 полостных операций в год — сначала оперировал аппендицит, потом разрывы кишечника, накладывал кишечные анастомозы и прободные язвы.
Потом устроился дежурным хирургом в медсанчасть в Твери (тогда Калинине). Потом меня заметил Виталий Михайлович Зильберман и предложил мне работать у него нейрохирургом... В начале 80-х не было ни компьютерной томографии, ни МРТ, ни даже УЗИ. Ориентировались в основном по клинике: учились стучать молоточком, изучали чувствительность.
— А потом где вы работали?
— В 83-м году поехал на специализацию в институт Бурденко, отучился, потихонечку стал заниматься не только взрослыми, но и детьми. В 86-м году открывалась 7-я детская клиническая больница в Тушино. Там я отработал 4 с половиной года. В Тушино были очень хорошие врачи — подвижники, невероятно образованные люди: Орест Викторович Гаевый, который до сих пор работает в детской больнице имени Зои Башляевой, мой ровесник, Анна Аркадьевна Артарян — родоначальница детской нейрохирургии в России.
Потом в РДКБ открылось отделение, и руководитель центра Андрей Георгиевич Притыко, молодой, но очень талантливый организатор, в 91-м году набрал врачей, в том числе пригласил и меня. Работали на износ. Потом Андрей Георгиевич решил перейти в НПЦ Войно-Ясенецкого, а я остался здесь, в РДКБ.. С 94-го года работаю заведующим отделения. За это время к нам приходило много талантливых врачей, они набрались опыта, и сейчас это специалисты высочайшего класса. Например, на моих глазах Игорь Германович Васильев стал ведущим специалистом даже не европейского, а мирового уровня!
Прийти пораньше, уйти попозже
— Сколько у вас в год операций?
— Сейчас я уже не оперирую, это делают мои ученики. Я только консультирую. А раньше было больше 200 операций в год. Бывало и по 350... Я специализировался на спинальной хирургии — оперировал опухоли спинного мозга, кисты, врождённые патологии, злокачественные опухоли.
— Опишите, пожалуйста, ваш стандартный рабочий день.
— Приезжаю в больницу в 6:45. Стараюсь пораньше приехать, попозже уйти, потому что у меня принцип: не оставлять на завтра то, что нужно сделать сегодня, иначе дела начнут копиться, как снежный ком.
Первым делом открываю все запросы на консультации. В 7:50 иду в реанимацию, до 8:30 обход, в 8:50 начинается хирургическая пятиминутка, где я должен доложить об операциях, которые наше отделение должно сделать. В 9:15 мы оттуда выходим, я по пути захожу в отделение и консультирую детей, потом возвращаюсь в кабинет. С 9:30-10 начинается телемедицина. Далее с коллегами определяем план лечения больных в отделении. Потом опять телемедицина. И дальше я иду в реанимацию, перевязываю, консультирую.
— Вы часто консультируете регионы?
— Да, у меня получается по 170 телемедицинских консультаций в месяц. До 17 000 в год. Коллеги обращаются по самым разным вопросам: начиная от травм, заканчивая гидроцефалиями, осложнениями инфекционных болезней. Мы делимся советами, помогаем избежать ошибок.
— Насколько изменилась нейрохирургия за 40 с лишним лет, что вы в профессии?
— Конечно, очень выросли технологические возможности. Что такое МРТ и КТ, мы не знали, но диагностировали по клиническим признакам. Сейчас работать стало интереснее.
— А помогают ли в работе навыки, полученные в те годы, когда не было эффективных диагностических методов?
— Иногда — да. Допустим, когда я смотрю больного, я уже предполагаю где находится патология и какова она. Скажем, если у ребёнка есть опухоль мозжечка, я уже по клиническим проявлениям начинаю это подозревать.
Не портной, а золотошвей
— Какие сейчас основные инструменты в помощь нейрохирургу?
— Во-первых, нужна МРТ, по показаниям КТ, электроэнцефалография, УЗИ, то есть много-много инструментов. В операционной необходимы, прежде всего, микроскоп, навигация.
— Наверное, выросла и скорость операций?
— Операции должны проходить не быстрее, а более функционально. Работа нейрохирурга стала проходить медленнее, потому что работа под навигацией или микроскопом более мелкая, напоминает шитьё золотом. Нейрохирурги работают не как портные, а как золотошвеи.
— Что вас привлекает в нейрохирургии? И что нужно, чтобы стать хорошим нейрохирургом?
— Я считаю ее вершиной хирургии. А чтобы стать нейрохирургом, необходимы желание и терпение. Что ещё? Отсутствие каких-то меркантильных соображений, потому что как только человек начинает думать о том, где ему больше заработать, он забывает о работе.
— Какими качествами должен обладать детский врач?
— Первое — добротой, второе — желанием постоянно учиться и третье — любознательностью, он должен смотреть и слушать.
— Старшего учителя?
— Необязательно. Я сейчас учусь у своих учеников, у врачей из районов. Что-то из того, что они сделали, могу взять себе на вооружение. Нужно слушать, смотреть и учиться.
— Вы никогда не жалели, что из взрослой хирургии перешли в детскую?
— Нет. Во-первых, дети честнее. Если у них болит, это чувствуешь. Взрослые, бывает, лукавят, а дети никогда.
Не служба, а служение
— Ваша работа невероятно сложная, энергозатратная. Как вы отдыхаете?
— Прихожу, ложусь на диван, закрываю глаза. Через 2 часа открываю глаза, и уже отдохнувший. Я так привык.
— Как вы проводите время вне работы?
— Раньше нырял, 22 года занимался дайвингом, причём глубоководным. Я сертифицированный дайвер с возможностью глубинных погружений. Нырял везде — и за Полярным кругом — в Баренцевом, Белом морях, и на Дальнем Востоке, на Камчатке, а также Красном и Средиземном море, на Кубе, Мальдивах.
— Что бы вы посоветовали тем молодым людям, кто решает связать свою жизнь с медициной?
— Советую все взвесить, потому что если человека не устраивает ненормированный рабочий график, если он не готов по первому зову прийти и помочь, ему не нужно идти в медицину.
