Об этом мы беседуем с главным фтизиатром Минздрава РФ, заведующей отделом фтизиатрии ЦНИИ туберкулеза РАМН, доктором медицинских наук Ириной Васильевой.
Иллюзия победы
Наталия Фурсова, «АиФ. Здоровье»: Ирина Анатольевна, в 70‑х годах заболеваемость туберкулезом и смертность от него резко пошли вниз. Почему?
– До 40‑х годов ХХ века туберкулез считался приговором. Санаторно-курортное лечение, усиленное питание, смена климата – вот, в общем, и все, что было в арсенале врачей. В 1944 году был открыт антибиотик стрептомицин, и это стало революцией – появилась возможность воздействовать непосредственно на возбудителя заболевания, палочку Коха (микобактерию туберкулеза). Чуть позже стали применяться и другие лекарства, а знаковым стало открытие в 1966 году рифампицина – мощного противотуберкулезного препарата.
К 70‑м годам фтизиатры сформировали схему терапии, в которую вошли рифампицин, стрептомицин, пиразинамид и изониазид. Она демонстрировала высокую эффективность, давала минимальный процент рецидивов. Туберкулез пошел на убыль, и так продолжалось вплоть до 90‑х годов, пока болезнь не заявила о себе с новой силой.
– Это произошло из-за ухудшения социальной обстановки в нашей стране?
– Социальные изменения, безусловно, сыграли роль. Микобактерией туберкулеза инфицируются многие, но в нормальных условиях заболевает после этого лишь один человек из десяти. Стрессы, скудное питание, физические перегрузки – мощнейшие провокаторы болезни, потому что они снижают иммунитет. Способствовала распространению туберкулеза и активизация миграционных процессов. В итоге в первой половине 90‑х заболеваемость выросла в три раза.
Но дело не только в этом. В 90‑е годы заболеваемость выросла и в тех странах, где все было стабильно. Одна из знаковых вспышек произошла в США, в Гарлеме (район Нью-Йорка). Начав бороться там с туберкулезом, специалисты обнаружили, что зарекомендовавшая себя схема лечения не дает эффекта. Палочка Коха мутировала и выработала «иммунитет» к самым действенным лекарствам. Фактически началась новая эпоха – эпоха туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-туберкулеза). Сегодня это одна из главных проблем фтизиатрии.
Сложнее, дольше, дискомфортнее
– Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью можно вылечить?
– Можно, но это сопряжено с рядом проблем. Когда стало понятно, что самые мощные препараты не действуют, врачи стали подбирать комбинации из лекарств, которые до того считались средствами второго ряда и использовались нечасто. Их эффект слабее, поэтому нужно назначать не 3–4, а 5–7 препаратов, которые к тому же хуже переносятся. Курс лечения тоже должен быть дольше – до 2 лет.
– Огромная нагрузка и на врачей, и на пациентов…
– Конечно. Врач, лечащий туберкулез, должен стать своего рода психологом, контролировать больного, добиваться того, чтобы тот долечился.
– Неужели кто-то решается не долечить туберкулез?
– К сожалению, так бывает. Более того, одной из причин распространения множественной лекарственной устойчивости в России в 90‑х годах стало именно то, что больные перестали долечиваться. В тубдиспансерах наблюдался недостаток лекарств, ослаб контроль за пациентами, и их приверженность к терапии снизилась.
У недолечившегося человека туберкулезный процесс рано или поздно активизируется. Если раньше палочка Коха у больного хорошо реагировала на стандартную терапию, то после перерыва в лечении она становится устойчивой к лекарствам, которые использовались. Человек не только страдает сам, но и заражает окружающих этой более стойкой разновидностью микобактерии…
А теперь представим, что пациент не долечит не простой, а МЛУ-туберкулез. Лекарств, которые действуют на такую инфекцию, и так мало, а теперь и они не подействуют – лечить будет попросту нечем. Развивается уже не множественная, а тотальная лекарственная устойчивость, и мы возвращаемся в XIX век, когда рекомендовать можно только смену климата и полноценное питание.
Бонус за лечение
– Перспектива устрашающая. Можно ли как-то добиться, чтобы люди долечивались?
– Вообще больного можно понять. Схема терапии туберкулеза делится на два этапа: сначала человека достаточно долго лечат в стационаре, а затем отпускают домой с тем, чтобы он в течение нескольких месяцев (при обычном туберкулезе) каждый день приходил в дневной стационар и получал лекарства. Нигде в мире больным не дают препараты домой, потому что лечение должно контролироваться. Но прийти или нет – это добрая воля пациента. А он уже устал лечиться и к тому же хорошо себя чувствует. Он думает, зачем пить таблетки, которые дают побочные эффекты, и не приходит. Конечно, ему звонят, его пытаются вернуть, но курс уже прерван.
Приверженность пациента к лечению – во многом заслуга врача, который должен объяснить, зачем продолжать терапию. Но такие беседы действуют не на всех, и тогда надо искать другие пути решения проблемы. Например, не так давно в Томской, Воронежской, Орловской и Белгородской областях был запущен пилотный проект. Пациентам, которые всю неделю исправно приходили за лекарствами, в конце нее вручали социальный пакет, вплоть до продуктового набора. Опыт показал, что такая мотивация прекрасно работает.
– Это еще раз подчеркивает, что туберкулез – заболевание социально незащищенных групп населения…
– Программа действительно была направлена на социально неблагополучных больных, но в целом вы не правы. Да, в небольших городах, в селах болеют преимущественно те, у кого плохие социальные условия, но не они одни. А в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах, где высока концентрация населения и велик уровень миграции, может заболеть любой. Туберкулез передается воздушно-капельным путем, и встретиться с палочкой Коха можно где угодно – в транспорте, в супермаркете. Часто болеют как раз успешные и молодые, потому что они много работают, недосыпают, из-за нехватки времени нерегулярно питаются.
Вообще стереотип о том, что туберкулез – болезнь маргиналов, опасен. Из-за этого человек, узнав о своем диагнозе, скрывает его от коллег – боится, что уволят. Он не говорит знакомым, потому что опасается, что с ним перестанут общаться. Боится даже прийти в диспансер: вдруг кто-то его увидит? В итоге он несвоевременно принимает лекарства, заражает окружающих, лишает их возможности прийти к врачу и обнаружить заболевание на раннем этапе. Эту парадигму мышления надо менять – заболеть действительно может каждый.
Плоды усилий
– В последнее время появляется все больше сообщений о том, что заболеваемость туберкулезом и смертность от него снижаются. С чем это связано?
– Туберкулез развивается в течение многих лет. Те, у кого процесс начался в 90‑х годах, стали умирать к началу двухтысячных, пик был в 2005 году. Но уже в 1999 году в России стартовали программы по неотложной борьбе с туберкулезом. Сейчас мы фактически пожинаем плоды тех усилий. Сыграли роль и скрининговые флюорографические обследования, и обеспечение больных препаратами, и более тщательный контроль лечения. Спад заболеваемости начался в 2010 году, и сейчас он продолжается. По сравнению с 2005 годом смертность от туберкулеза снизилась более чем в два раза, заболеваемость – с 90,7 до 59 случаев на 100 тысяч человек.
– Это внушает оптимизм…
– Сам по себе факт позитивный, но это лишь начало пути, ведь Россия по-прежнему входит в список 22 стран с наиболее неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу. Работы предстоит еще много, и мы ее ведем. Так, в 2013–2014 годах Российское общество фтизиатров разработало клинические протоколы по лечению больных туберкулезом, есть программы по снижению смертности, в том числе и региональные.
Важный вопрос – разработка новых лекарств. В 70–80‑х годах она фактически прекратилась. Казалось: зачем вкладывать в это средства, раз есть эффективная схема лечения? Но на фоне вспышек 90‑х годов разработки возобновились, и в 2012 году было одобрено новое лекарство, с 2013 года оно используется в России. Но этого недостаточно, нужны и другие новые препараты, к которым палочка Коха будет чувствительной, в ином случае побороть туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью будет сложно.
Другими словами, несмотря на успехи, работа не должна прекращаться. Туберкулез – это болезнь, которую нужно держать под жестким контролем.
