В Москве прошла пресс-конференция «Эпидемиологическая обстановка в России: реальные опасности гриппа сезона 2016 года»
28 января, в пресс-центре “АиФ” в Москве, состоялась конференция на тему «Эпидемиологическая обстановка в России: реальные опасности гриппа сезона 2016 года». Специалисты обсудили насущные вопросы и поделились своим мнением о методах профилактики и борьбы со свиным гриппом. На повестку дня были выдвинуты важные вопросы, но главным из них по праву стал анализ эпидемии свиного гриппа сезона 2016. Виктор Васильевич Малеев академик РАМН, д. м. н., профессор, заместитель директора института по научно-клинической работе, ФГБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, начал пресс-конференцию с неутешительной статистики эпидемии свиного гриппа по регионам:
“В этом году уже в 47 регионах Российской Федерации превышен эпидемический порог, причем он нестабилен и постоянно находится в движении из-за трансформации множества факторов. Еще несколько дней назад официально сообщали, что в Москве эпидемпорог превышен на 10-20%, а сейчас цифра уже подбирается к 50%. Это еще раз подтверждает всю опасность и непредсказуемость вируса свиного гриппа”.
Затем слово взяла Елена Ивановна Бурцева, д. м. н., руководитель лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи Минздрава РФ, которая рассказала о том, чем опасен вирус свиного гриппа, а также выделила группы риска, особо подчеркнув, что наиболее подвергаются опасности взрослые, активно работающее население:
«Я бы хотела, все-таки, чтобы вы более спокойно относились к вирусу H1N1. Это уже нам знакомый враг, который появился в 2009 году и, начиная с 2010 года он приобрел эпидемическое значение, и был включен в вакцину. Основной причиной повышенной опасности свиного гриппа от других штаммов, является тот факт, что он способен инфицировать людей и достаточно активно распространяться от человека к человеку, а также в том, что он опасен особенно тяжелыми осложнениями, где частота случаев смертельных исходов намного выше. Вирус H1N1, безусловно, опасен для лиц с различного рода хроническими соматическими заболеваниями, ожирением и также для беременных женщин. Но также нужно отметить, что данный вирус представляет опасность и для тех групп населения, который традиционно не попадает в группы риска – это молодые люди в возрасте 25 – 30 лет».
О том, как бороться со свиным гриппом, всем собравшимся на пресс-конференции рассказала Елена Николаевна Карева, д. м. н., профессор, кафедра молекулярной фармакологии и радиобиологии им. академика П. В. Сергеева ГБОУ ВПО РНИМУ. Она обратила внимание на лечение опасной инфекции, а также рассказала о специфике приема противовирусных препаратов:
«Я, как фармаколог, вопрос гриппа рассматриваю через призму лекарственных препаратов. По сравнению с ОРВИ, у гриппа значительно больше осложнений, а опасность присоединения бактериальных инфекций в разы выше. Отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии – сам вирус гриппа не так опасен, как осложнения, которые он может вызвать, особенно если речь идет о таком агрессивном штамме, как H1N1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) настаивает на том, что для лечения опасных вирусных инфекций необходимо выбирать препараты прямого типа действия. Это такие препараты, которые действуют непосредственно на тело вируса, нарушают его жизнедеятельность. Использование противовирусных средств принципиально должно быть начато как можно раньше, в ближайшие часы после проявления симптоматики заболевания. Только в этой ситуации мы с вами получим наибольший эффект от использования противовирусных препаратов. ВОЗ выделяет три основных группы – Ремантадин, Тамифлю (осельтамивир) и Арбидол (умифеновир).
Римантадин появился в 1980-е годы и его начали использовать нерационально в качестве профилактики и лечения. Это привело к тому, что сейчас практически все активные вирусы гриппа на планете Земля резистентны, т.е. не чувствительны к ремантадину. Осельтамивир более узконаправленный, его можно и нужно применять только при заболевании гриппом. Проблема заключается в том, что тут нужно четко знать свой диагноз – против остальных ОРВИ осельтамивир бесполезен. Наконец, еще один препарат - умифеновир, более известный под названием Арбидол, имеет активность в отношении практически всех вирусов, включая и цикрулирующий в этом сезоне, вызывающий такое количество опасений, вирус гриппа H1N1. Противовирусная активность препарата Арбидол и механизм его действия на гемагглютинин вируса гриппа доказан на международном уровне, опубликовано много статей в зарубежной научной литературе. Его можно принимать как при гриппе, так и при острой респираторной вирусной инфекции».
Рассуждая о вирусе свиного гриппа, специалисты не обошли стороной вопрос лечения свиного гриппа у детей. Елена Руслановна Мескина, д.м.н., заведующая детским инфекционным отделением по разделу «Наука» ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, главный детский инфекционист Московской области подчеркнула:
«Как известно, вакцинация против гриппа регламентирована национальным календарем прививок, а государство выделяет вакцину для различных категорий детей. Но многие родители сознательно отказываются от прививок для своих детей, и сейчас, что называется, пожинают плоды своей легкомысленности. Самые тяжелые формы гриппа мы наблюдаем именно у не привитых детей. Нужно понимать, что свиной грипп намного агрессивнее, проникает в легкие и сразу поражает их. Причем это происходит настолько быстро, что родители даже не успевают заметить, когда состояние ребенка резко ухудшилось. Но говорить сейчас о вакцинации против гриппа уже поздно. Сегодня если ребенок заболел, необходимо своевременно начинать прием противовирусных препаратов. Мы имеем четкие стандарты по лечению гриппа, какие лекарственные средства мы должны назначить ребенку. Это препараты, эффективность которых доказана и было проведено достаточно большое количество исследований. Таких противовирусных препарата два: Тамифлю и Арбидол.
Важным тезисом пресс-конференции стал призыв к ответственному самолечению. Елена Николаевна Карева отметила, что данное движение становится все более распространенным в мире, и базируется оно на данных доказательной медицины:
”Подводя итог, хочется сказать всем, что эффективность и безопасность – это 2 основные характеристики лекарственных препаратов. Именно на них стоит обращать внимание при выборе препарата, тем более, если вы все же предпочитаете заниматься самолечением. У нас имеются различные уровни директивы доказательности использования лекарственных препаратов, которая делится на 4 класса (А, В, С, D), и каждому лекарственному препарату присвоен соответствующий класс. В ситуации эпидемии каждому пациенту рационально убедиться, что назначенные ему препараты имеют самый высокий класс доказательности, а именно – прошли клинические исследования, двойные слепые рандомизированные исследования и т.д. Дополнительным признаком того, что лекарство имеет высокий уровень доказательности является рекомендация ВОЗ. И здесь я хочу обратить ваше внимание на следующее: ВОЗ категорически запрещают использовать гомеопатические средства, а так же рекламу этих средств, в качестве средств лечения опасных инфекций. Применение гомеопатических средств можно назвать преступлением в ситуации, если пациент заболел».
По завершению своих выступлений спикеры ответили на все интересующие собравшихся вопросы и постарались снять страх общественности перед эпидемией свиного гриппа. По словам специалистов, не нужно ждать попадания в группу риска, лечиться только проверенными противовирусными препаратами, соблюдать основные правила гигиены, а при первых симптомах ОРВИ немедленно обращаться к врачу.
Стенограмма мероприятия:
Ведущая: Уважаемые коллеги, мы рады приветствовать вас в пресс-центре издательского дома «Аргументы и факты» на пресс-конференции по теме «Эпидемиологическая обстановка в России – реальная опасность гриппа в сезон 2016 года». В нашем мероприятии примут участие Малеев Виктор Васильевич – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора института эпидемиологии Роспотребнадзора; Елена Ивановна Бурцева – доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа института имени Гамалеи Минздрава РФ; Карева Елена Николаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии имени академика Сергеева; Мескина Елена Руслановна – доктор медицинских наук, заведующая детским инфекционным отделением Московского областного клинического института имени Владимирского, а также главный детский инфекционист Московской области. Я хотела бы передать слово Виктору Васильевичу.
Бурцева Елена Ивановна: Можно перед тем, как передадите слово, немного поправить о себе. Я заведующая лабораторией этиологии и эпидемиологии гриппа, доктор медицинских наук, не профессор, и учреждение у нас очень сложно называется «ФГБУ ФНИЦЭМ», если полностью – Федерально-научный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Гамалеи Минздрава России. Вот так.
Ведущая: Виктор Васильевич, вам я передаю слово.
Малеев Виктор Васильевич: Я представлю коллег, которых знаю много лет. Мы вместе все работаем над проблемой острых респираторных инфекций, не только гриппа, количество респираторных инфекций большое, грипп только одна из них. Вот Елена Ивановна Бурцева – это центр института (бывшего института вирусологии, сейчас он называется центр Гамалеи), она много лет этим занимается, целиком знает проблему. Дальше я представлю Елену Николаевну Кареву, которая очень длительное время занимается противогриппозными препаратами. У нее прекрасные сообщения, прекрасные лекции, которые посвящены этим вопросам. Действительно, часто нам не хватает научного обоснования, потому что препаратов много, но среди них нужно выбрать наиболее эффективный. На протяжении многих лет Елена Николаевна этим занимается. Я с удовольствием вам представляю Елену Руслановну Мескину, которая работает в Московской области. Она очень опытный педиатр, который как раз занимается этой проблемой, и вся Московская область и ее инфекции находятся под ее полным контролем. И поскольку основные заболевания у нас инфекционные, то это, наверное, миллионов 40 инфекций каждый год. Из них 90 % это, как правило, респираторные. Каждый из нас болеет несколько раз респираторной инфекцией. Я не говорю о гриппе, говорю о респираторных инфекциях. Как правило, процент заболеваемости сезонный, этот сезон пришел, когда люди часто болеют гриппом. Возбудителя гриппа открыли давно, но только в 30-х годах впервые был выведен вирус. Существует три вируса. Но, я думаю, Елена Ивановна детально скажет. Группы гриппа А, В, С. Как известно, С больше вызывает у птиц, а вот у нас А и В. Но знаем также, что все время А делится еще на различные варианты в зависимости от его структуры, состава. Но вот в этом случае уже все знают наизусть Н1N1. Группа А самая большая, а в этом году имеется подъем. Я могу привести официальные данные: Роспотребнадзор объявил, что 47 регионов РФ превысили эпидемический порог. Эпидемиологический порог есть у каждого района, это знают санитарные службы, потому что, во-первых, меняется население, меняются другие факторы. Поэтому этот эпидемиологический порог не стабилен. Он движется. Некоторые спрашивают, какой порог для той или иной местности. Для этого есть санитарные службы, которые регулярно об этом сообщают. Например, Москва сообщила официально, что мы превысили этот самый порог на 10-20 %. И, соответственно, мероприятия уже меняются в зависимости от того, какое количество населения охвачено этим заболеванием, какие результаты и т. д.
Елена Ивановна Бурцева сейчас с удовольствием вам расскажет о вирусе и о его особенностях. Пожалуйста!
Бурцева Елена Ивановна: Добрый день, уважаемые коллеги! Крайне благодарна, что наконец-таки собрали вас в одном месте, потому что обрывают телефоны, ситуация накаляется. И хочу сказать, что здесь играет большую роль ваше отношение к этой проблеме, насколько вы успокоите население или насколько вы, опять же, вызовете у населения кучу проблем, связанных с их здоровьем, с покупкой лекарственных средств и так далее. Я бы хотела, чтобы вы все-таки более спокойно относились к этой ситуации. И я надеюсь, что сегодня все наши докладчики, все наши специалисты в этом вас убедят.
Виктор Васильевич уже сказал, что вирус гриппа Н1N1 появился в 2009 году. Он впервые появился не только среди людей, но и среди свиней, от которых он собственно произошел. Надо сказать, что этот вирус стал способен инфицировать людей и достаточно активно распространяться от человека к человеку. Уже спустя несколько недель от его первого распознавания с помощью различного рода вирусологических методов он распространился практически во всех странах мира, и в июне 2009 года была объявлена пандемия. Первый случай в России, хочу вам напомнить, был зафиксирован 21 мая 2009 года у молодого человека, который привез его из США. Больной был изолирован, госпитализирован и т. д. Хочу опять же сказать, что начиная с 2010 года этот вирус приобрел эпидемическое значение, и уже в последующие годы мы его детектировали наряду с другими вирусами гриппа, а это именно вирусы гриппа Н3N2 и Б как эпидемический вирус, который вызывает эпидемический подъем. То есть самый высокий подъем заболеваемости были зарегистрированы в первую и вторую волну, это в 2009-2010, 2010-2011 годы. Последние два эпидемических сезона – 2013-2014, 2014-2015 – мы детектировали его активность также, но она была в отдельных пародических случаях. Я расскажу, насколько вирус активизировался в этом году, с чем это связано и чем он отличается от других сезонных, как мы говорим, вирусов гриппа. Дело в том, что, как я уже говорила, вирус произошел от вируса гриппа свиней, а за этим вирусом есть такое свойство реплицироваться не только в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, но и в клетках нижних отделов респираторного тракта. И вот этот вирус гриппа способен задерживаться в клетках верхних дыхательных путей, но может у некоторых наиболее ослабленных по ряду причин пациентов спускаться в нижние отделы респираторного тракта и вызывать более тяжелые случаи респираторной инфекции, осложненные случаи. Вплоть до вирусной пневмонии, тяжелой вирусной пневмонии. Причем при несвоевременном обращении трудно поддающиеся лечению. И, к сожалению, это становится причиной летальных исходов. Совсем недавно были опубликованы данные по 2009 году, вот этот вирус вызвал смертность от 100 до 400 случаев. В последующие годы, безусловно, в России мы такое значительное количество не регистрировали, но все-таки от этого вируса в те годы, эпидемические сезоны, когда он был активен, мы регистрировали и большее число госпитализаций, и большее число тяжелых форм и летальных исходов.
Кто наиболее уязвим для этого вируса? Замечено, что начиная с 2009 года дети дошкольного и школьного возраста все-таки болеют наиболее часто, независимо, вызвана эта эпидемия сезоном или пандемическим вирусом гриппа. В период вируса гриппа H1N1 наиболее вовлекается взрослое, активное, работающее население. Это первое. Второе – безусловно, этот вирус наиболее опасен для лиц с различного рода хроническими, соматическими заболеваниями. И отдельно, я бы сказала, беременные женщины. Уроки пандемии 2009 года несколько скорректировали национальный календарь прививок, и начиная с 2014 года отдельные лица по хроническим, соматическим заболеваниям, таким как метаболическая болезнь – ожирение, а также беременные, включены в национальный календарь прививок. То есть это лица, которым в первую очередь показана вакцинация в рамках национального календаря прививок.
Что бы я еще хотела сказать. Чем отличается этот вирус или сезон, я буду больше говорить о вирусе, почему происходит такая ситуация. Дело в том, что вирусы гриппа, во-первых, имеют сезонность, но, кроме того, они имеют цикличность. То есть, появившись в 2009 году, этот вирус был активен в 4-х, включая настоящий эпидемический сезон, из 6-ти. Получается, что в 2-х, даже 3-х эпидемических сезонах он был малоактивен, но мы детектировали с пародических его случаев.
До лета 2015 года, то есть с 2009 по 2015 год, мы не находили каких-либо изменений со стороны свойств этого вируса. И, собственно говоря, обеспокоенности никакой не было. Вот летом 2015 года наши вирусологи начали детектировать отдельные вирусы, не хочу сказать, что все, это отдельные вирусы, которые в общем-то несколько изменились на генетическом уровне. Эти генетические изменения привели к тому, что он несколько изменил свои свойства. Не буду вас утруждать своими научными понятиями: есть определенные структуры одного из поверхностных белков гемагглютинина, который обозначается как раз буквой H, которые в общем-то изменились. И это позволяет вирусу несколько ускользать от специфических антител или иммунитета человека. Это, безусловно, может повлиять на тех, которые были привиты вакциной, вирусом не измененным. И у ранее переболевших этим вирусом до лета 2015 года все равно возможно развитие инфекции. Может быть, эта инфекция не будет настолько сильна и тяжела, как у лиц, у которых вообще нет этих специфических антител, но вирус может преодолеть этот барьер и вызвать в той или иной степени инфекционное заболевание – грипп.
Собственно говоря, именно с этим изменениями сейчас мы проводим большое генетическое исследование той популяции, которую мы выделили уже в этом сезоне штаммов. Проводим мы это исследование совместно с институтом гриппа, и эти данные появятся буквально в течение ближайшей недели. Мы поймем, с одной стороны, насколько изменились эти штаммы и насколько часто такие измененные варианты встречаются в той популяции вирусов, которая циркулирует у нас в России. Но, так или иначе, мы четко связываем эти изменения с большей частотой тяжелых форм и летальными исходами. Спасибо.
Малеев Виктор Васильевич: Елена Николаевна, пожалуйста.
Карева Елена Николаевна: Хорошо, спасибо большое.
Малеев Виктор Васильевич: По препаратам что-то.
Карева Елена Николаевна: Хорошо. Еще раз благодарю вас за возможность пообщаться сразу с большим количеством представителей масс-медиа. Напомню еще, что я – фармаколог, поэтому вопрос гриппа рассматриваю через призму лекарственных препаратов.
Давайте сразу определимся, что острые респираторные вирусные инфекции, к которым относится грипп, в принципе являются так называемыми самоограничивающимися инфекциями. То есть это та самая ситуация, когда, по народной пословице, если человека не лечить, то он выздоровеет через 7 дней, если лечить, то через неделю. Казалось бы, в этих ситуациях о каких лекарственных препаратах, о рациональном использовании лекарственных средств могла бы идти речь. На самом деле, это высказывание адекватно и хорошо работает в условиях абсолютного соматического здоровья взрослого пациента. То есть если он абсолютно здоров, то тогда действительно самоограничение – все, как было сказано ранее.
Если же у пациента хронические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхолегочного аппарата, если пациент – ребенок, у которого изменен иммунитет, если пациент относится к старшей возрастной группе, то тогда, конечно же, необходимо использовать лекарственную терапию, фармакотерапию для лечения острых респираторных вирусных инфекций и особенно гриппа.
Почему грипп столь опасен? На самом деле, Елена Руслановна нам, наверное, расскажет об этом, но в целом, ситуация достаточно простая. По сравнению с остальными острыми респираторными вирусными инфекциями у гриппа значительно больше осложнений, опасность присоединения бактериальных инфекций – отиты, синуситы, гнойные риниты, бронхиты, пневмонии. То есть целый ряд заболеваний, который может осложнить жизнь пациента, а иногда привести, в особо тяжелый случаях, к летальному исходу. Поэтому, конечно же, использовать противовирусные препараты нужно, необходимо, особенно если мы подозреваем, что имеется не просто острая респираторная вирусная инфекция, которая тоже, кстати, требует терапии, но мы имеем дело с гриппом.
И вот тут мы должны понять с вами следующий момент. На самом деле, в нашем доступе имеется много лекарственных препаратов, которые себя объявляют как противогриппозные средства. И, в принципе, все эти лекарственные средства с фармакологических позиций можем разделить на 2 большие группы. 1 группа лекарственных препаратов – это препараты прямого противовирусного действия, которые действуют прямо, непосредственно на тело вируса, нарушая его жизнедеятельность. Есть препараты косвенного действия, которые стимулируют иммунитет, например интерфероногены.
В чем проблема? Проблема в том, что назначение лекарственных препаратов, использование противовирусных средств принципиально должно быть начато как можно более рано. То есть в ближайшие часы, в ближайшие сутки от проявления симптоматики заболевания. То есть только в этой ситуации мы с вами получим наибольший эффект от использования противовирусных препаратов.
Давайте с вами вернемся опять к вопросу – этиотропная терапия, или вспомогательная терапия, или симптоматическая, дополнительная, облегчающая состояние пациента терапия. Эксперты Всемирной организации здравоохранения настаивают на том, что в лечении опасных вирусных инфекций принципиально препаратами выбора являются препараты прямого типа действия, эффект которых не зависит от состояния иммунитета пациента, не имеет лак-периода, то есть сразу и непосредственно влияет на патоген. Это важно, я еще раз остановлюсь, при лечении опасных инфекций. То, что грипп является опасной инфекцией, наверное, ни у кого не вызывает сомнения.
Здесь нужно, конечно, помнить, что, к счастью, против гриппа есть препараты противовирусного действия. Очень много, Виктор Васильевич не даст соврать, заболеваний вирусных, против которых нет специфических препаратов, действовавших бы непосредственно на этот самый вирус, к сожалению. Но для вируса гриппа, к счастью, такие препараты есть. И исторически их всего 3 группы – это препараты, производные адамантана. Мы их знаем как Римантадин. Это ингибиторы нейраминидазы, осельтамивир – мы его знаем под именем Тамифлю. И это ингибиторы входа вируса гриппа в клетку. Это препарат умифеновир, или мы его с вами знаем под именем Арбидол. Все. Три лекарственных препарата, которые имеют прямое противовирусное действие.
На самом деле, для меня, как фармаколога, такой яркой меткой того, что лекарственный препарат имеет прямое противовирусное действие и борется непосредственно с врагом, является то, что появляются штаммы вирусов гриппа, резистентные к данному лекарственному препарату. До тех пор, пока не получится в лабораторных условиях, в диком состоянии, не появился вирус гриппа, резистентный к данному лекарственному препарату, весьма сомнителен прямой механизм действия этого противовирусного средства.
Но вернемся к заключению экспертов Всемирной организации здравоохранения, которые настаивают на том, что для лечения опасных инфекций необходимо в качестве препаратов первого ряда, обязательных препаратов, использовать препараты прямого противовирусного действия.
Давайте опять же вернемся к следующему моменту. По каким характеристикам, в принципе, мы можем оценить, действует ли лекарственный препарат, противовирусный препарат или не действует, то есть имеются ли какие-то клинические характеристики. На самом деле, для противовирусных средств их немного. Первое – это ослабление симптомов заболевания, второе – укорочение длительности самого заболевания, и третье – частота и вероятность присоединения осложнений заболевания в виде обычно бактериальных инфекций – бронхиты, пневмонии и все прочее. И вот для таких лекарственных препаратов, наверное, мы с вами вспоминаем опять 3 группы препаратов – это Римантадин, Тамифлю, Арбидол. Римантадин появился первый, еще в 60-е годы, и его начали абсолютно нерационально использовать. Вот тут как раз мы с вами сталкиваемся с опасностью нерационального применения фармакологических препаратов. Его начали использовать по поводу, без повода, на завтрак, на обед, для профилактики, для лечения и так далее. И это привело к тому, что практически все сейчас персистирующие вирусы гриппа на планете Земля резистентны к Римантадину. То есть нельзя использовать Римантадин ни в одной схеме, ни в одной стране не прописан этот препарат. Хотя всемирные организации не отказываются от этого Римантадина, но в случае, если появится эпидемия или пандемия с чувствительным вирусом гриппа к этому препарату.
Следующий препарат – это осельтамивир, или Тамифлю. С этим препаратом лучше обстоит ситуация, потому что использование фармпрепаратов уже встало на научные рельсы. Использовать препарат нужно и можно только при заболевании гриппом. Почему? Потому что у него специализированное, узконаправленное действие против вируса гриппа. И беда, и проблема заключается в том, что действительно по клиническим каким-то признакам, а особенно в настоящее время, когда у пациентов стерта клиническая картина, достаточно трудно отделить – грипп это или острая респираторная вирусная инфекция. Как совершенно правильно Елена Ивановна тоже сказала, что, действительно, если только в ситуации эпидемии или пандемии вероятность того, что у пациента грипп, она очень высока. И использовать в этой ситуации препарат Тамифлю рационально. В других же ситуациях, конечно, лучше, и вы знаете, есть различные экспресс-тесты, с помощью которых можно определить, острая респираторная вирусная инфекция это или грипп. Ученые наши из Новосибирска, по-моему, сейчас уже внедряют вот эти тест-системы в клиническую практику в Российской Федерации.
Хочу напомнить вам, дорогие коллеги, – об этом, к сожалению, забывают не только пациенты, пользователи лекарственных препаратов. Для того чтобы получить адекватный эффект от лекарственной терапии, необходимо его использовать – этот лекарственный препарат – в конкретной указанной дозе, по конкретной указанной схеме в определенный срок назначения этих лекарственных средств. Почему? Потому что эффективность лекарственного препарата и все то, что прописано в инструкции к лекарственному препарату, – это буквально каждая строчка покрыта кровью. Я призываю пользователей лекарственных препаратов внимательно читать инструкции. То есть ожидать эффективности от терапии мы можем только в том случае, если мы четко соблюдаем режим лечения.
И еще один препарат прямого действия – это препарат умифеновир – международное не патентованное название, аптечное название – Арбидол. Он имеет противогриппозное действие, эффект, но еще дополнительно – это уникальная ситуация – он имеет активность в отношении широкого спектра вирусов, практически всех вирусов, которые являются причиной острой респираторной вирусной инфекции. То есть уникальность ситуации в том, что и при наличии гриппа, и при острой респираторной вирусной инфекции можно и нужно по конкретной схеме назначать этот препарат и ожидать его положительного действия.
Еще хочу сказать, что эффективность и безопасность – это две основные характеристики лекарственных препаратов, их изучению посвящены в основном клинические испытания лекарственных средств. И методами доказательной медицины – это международное исследование, это двойные слепые рандомизированные клинические исследование – было показано, что препараты прямого противовирусного действия – это и Тамифлю, и Арбидол.
Соответственно, на основании методов, на основании международных исследований, на основании проведенных рандомизированных клинических испытаний вырабатываются различные схемы, рекомендации по лечению различных заболеваний. И в марте 2015 года опубликованы, собственно, сформулированы и опубликованы клинические рекомендации под руководством главного инфекциониста Российской Федерации Шестаковой Ирины Викторовны и нашими ведущими инфекционистами страны. Были сформулированы клинические рекомендации по лечению ОРВИ и гриппа у взрослых. В свободном доступе в интернете имеется этот материал, достаточно большие рекомендации, около 80 страниц. Но для врачей очень удобные рекомендации: там расписаны модели пациентов, действительно подробно изложен материал. Но достоинство этого материала заключается не в том, что он подробно описан, а в том, что вот это, пожалуй, первые рекомендации по лечению ОРВИ и гриппа, основанные на методах доказательной медицины.
И в этой ситуации вспоминаем, что если мы говорим о методах доказательной медицины, то у нас имеются и различные уровни и степени доказанности использования лекарственных препаратов, и сила доказательств. И помните, они делятся на 1-й, 2-й, 3-й, 4-й класс, и, соответственно, по буквам – A, B, C, D. В этих рекомендациях напротив каждого лекарственного препарат указана группа достоверности данных об эффективности, безопасности лекарственного препарата, которая получена для каждого конкретного лекарственного средства.
Еще что хотелось бы заметить. Для лечения гриппа у взрослых – я напоминаю, что это рекомендации для ведения взрослых пациентов – к первому ряду препаратов прямого противовирусного действия, соответствующих самому высокому уровню достоверности по методам доказательной медицины, относятся Тамифлю, Реленза. То есть это тоже еще один ингибитор нейраминидаза, который используется – ингаляционная форма у детей либо при резистентности к Тамифлю (осельтамивиру) и Арбидол (умифеновир) – это препараты, которые являются препаратами первого ряда.
Надо заметить, что лечение гриппа обычно является комплексным. Здесь мы используем препараты для симптоматической терапии, жаропонижающие – если требуется, анальгетики, антиконгестанты и так далее. И вот тут, опять же с фармакологических позиций, хочу заметить, что препараты прямого действия – и Тамифлю, и Реленза, и Арбидол – уникальным образом сочетаются со всеми лекарственными средствами симптоматической терапии. То есть у них нет конфликтов, у них нет отрицательного взаимодействия. То есть комбинация с дополнительной терапией препаратов прямого противовирусного действия не вызывает ни ослаблений, ни каких-то девиаций в терапевтическом ответе конкретного пациента.
И вторая группа лекарственных средств. Мы помним, что противогриппозных средств у нас достаточно много в реестре, обозначенных как противогриппозные средства. Это либо индукторы интерферонов, то есть какие-то иммуномодуляторы, либо сами интерфероны, либо гомеопатические средства.
Так вот, возвращаюсь к истории о том, что же рекомендуют нам эксперты Всемирной организации здравоохранения. Здесь я хотела бы обратить ваше внимание на следующем моменте. Они категорически запрещают использовать гомеопатические средства в качестве лечения опасных инфекций, а также рекламу этих средств. Для профилактики – ради Бога, для лечения – нельзя. Почему? Потому что вот здесь возникает опасность. Применение гомеопатических средств можно назвать преступлением в ситуации, если пациент заболел. Почему? Потому что вы помните: чем раньше мы начинаем терапию, тем выше эффективность этой самой терапии. И если мы все остальное отбросим, значит, меньше вероятность присоединения бактериальных осложнений. Если же пациент получает гомеопатический препарат, который не имеет вот такого узко направленного действия, то фактически реализуется эффект Плацебо. В этом случае сроки назначения и применения прямой противовирусной терапии отодвигаются и эффективность тех же самых препаратов будет значительно снижена, то есть и эффективность лечения данного конкретного пациента значительно снижается. В этом и заключается опасность самолечения.
На самом деле, сейчас в Соединенных Штатах Америки, в Европе, у нас во Владивостоке очень активно занимаются новым направлением, называется оно «Ответственное самолечение». Дело в том, что наша аудитория – это грамотные, обычно высокообразованные и совершенно спокойно ориентирующиеся в масс-медиа и интернете люди. И на самом деле, в интернете тоже можно найти самые свежие рекомендации министерства здравоохранения по лечению этих заболеваний. И, в принципе, очень многие пациенты контролирует ход собственного лечения. Поэтому направление «Ответственное самолечение» набирает большие обороты, и люди пытаются организовать это самолечение.
Вспоминаем существующие школы диабета, школы бронхиальной астмы, когда обучают не только самих пациентов, но и их родных для того, чтобы снизить вероятность обострения заболевания и так далее. И я думаю, что в отношении острых респираторных вирусных инфекций тоже может быть организованы такие школы, когда обучают пациентов грамотному и правильному использованию лекарственных препаратов, которые имеются в доступе без рецепта врача. Но в любом случае, если речь идет о гриппе, о тяжелом течении гриппа, – о самолечении речи не может идти вообще. Обязательно к врачу и выполнять все его рекомендации.
Виктор Васильевич, это коротко все, что я хотела сказать. Спасибо.
Малеев Виктор Васильевич: Спасибо, Елена Николаевна. Видите, мне повезло, три Елены сидят.
Мы не осветили вопрос детства. Вы знаете, что заболеваемость детей особенно школьного возраста очень высока. Наверное, сейчас Елена Руслановна, она у нас педиатр, расскажет про ситуацию в Москве и Московской области.
Тут есть исходные вопросы. Как уберечь детей, посещающих школы и детские сады? Какая профилактика, лечение, особенности? Пожалуйста, Елена Руслановна, расскажите нам.
Мескина Елена Руслановна: Спасибо, Виктор Васильевич. На самом деле, мои коллеги значительно упростили мою задачу. Я, наверное, буду больше говорить о тех вопросах, на которых мы не останавливались.
Во-первых, учитывая, может быть, несколько ажиотажное внимание к этому вопросы, я хотела бы следующее сказать. На самом деле, информация по заболеваемости гриппом и ОРЗ находится в свободном доступе. Каждый гражданин Российской Федерации может зайти на сайт управления Роспотребнадзора своего региона и эту информацию, буквально в конкретных цифрах, получить. Она доступна абсолютно всем и обновляется еженедельно. Это первое, что я хотела сказать.
Второе. Я, как убежденный сторонник вакцинации, могу сказать следующее. Причем это не уровень веры, это уровень большого практического опыта и знания тех ситуаций, с которыми мне приходилось в своей жизни сталкиваться. И я хотела бы начать с вопроса вакцинации. Безусловно, сейчас говорить о вакцинации против гриппа уже поздно. Однако мы ни в коем случае не можем позволить себе короткую память. Уважаемые, я бы хотела с вашей помощью обратиться ко всем родителям наших детей. У нас вакцинация против гриппа не просто регламентирована национальным календарем прививок. Более того, в настоящее время государство выделяет вакцину бесплатно для различных категорий детей – не только для декретированных, которые указаны в календаре, но заведомо больше. Этой осенью очень много родителей отказалось от прививок. И в настоящее время они пожинают плоды своего отказа. Надо сказать, что тяжелые формы гриппа развиваются прежде всего у детей, которые не были привиты. Это очень важный момент.
Безусловно, любая инфекция может протекать в различных формах, порой достаточно легких: 1-2 дня – и на этом грипп заканчивается. Но иногда эта инфекция может привести к тяжелейшим состояниям. В чем опасность? Во-первых, она обусловлена непосредственно развитием самого гриппа. В первые дни болезни он развивается очень быстро, практически молниеносно может протекать. Вирусу достаточно 8-10-12 часов, чтобы поразить практически весь дыхательный тракт.
Особенность вот этого свиного, как мы говорим, вируса в том, что он непосредственно поражает легкие. Вот сезонный грипп в основном ограничивается верхними дыхательными путями и трахеей. А именно этот грипп проникает в легкие и напрямую сразу поражает их. Причем это происходит настолько быстро, что родители даже не успевают заметить, когда состояние ребенка резко ухудшилось. Существуют иногда такие состояния, когда тяжелейший процесс запущен, а никак клинических проявлений еще нет у ребенка. И только врач на основании микросимптоматики, которую он замечает на основании своего большого практического опыта, может увидеть минимальные симптомы, заставляющие его подсознательно понять, что этот пациент достоин внимания. Не профессионалы не могут этого увидеть, не могут этого оценить. И, конечно, родители обязательно должны обращаться к врачу.
Второй момент. Мне хотелось бы сказать, что все-таки вопрос доверия врачу имеет принципиальное значение. Как правило, если пациенты доверяют своему врачу, эффективность лечения значительно выше. Еще одна проблема – это отказы от госпитализации. На самом деле, далеко не каждый ребенок нуждается в госпитализации. Однако если врач рекомендует госпитализацию, не стоит отказываться. Нужно к советам прислушиваться. Почему? Потому что есть вторая причина тяжелый формы при этой инфекции – осложнения. А они возникают иногда на 3-4 день или на более позднем сроке – на 5-7 день. Причем иногда эти осложнения протекают гораздо тяжелее, чем начальная стадия гриппа. Вирус гриппа может поражать все органы и ткани, все – и сердце, и мозг, и кишечник, и почки. И представляете, когда эта инфекция развивается бурно, буквально за 6 часов, за 5 часов. Ребенка положили спать, а в 4-5 утра он просыпается и уже в таком состоянии, что вообще думаешь: «Успеем ли довезти до больницы или нет». И это может возникнуть на поздних сроках болезни. Поэтому нельзя отказываться, если врач рекомендует пойти в стационар.
И вопрос лечения. Сейчас это принципиально важно, и я повторю те позиции, которые озвучили мои коллеги о своевременном назначении противовирусной терапии. У нас в настоящее время для детей есть 3 препарата прямого противовирусного действия – Реленза, который назначается с 5-ти лет, осельтамивир, или Тамифлю, он с года разрешен, и Арбидол, он в настоящее время разрешен детям с 2-х лет. Недавно появилась суспензия, которая позволяет использовать его для маленьких детишек. Это принципиально важно – сразу начать лечить именно противовирусным средством.
К сожалению, для детей первого года жизни противовирусных средств, разрешенных к применению, нет. И поэтому мы используем для этих детей главным образом препараты интерферона. Причем, на мой взгляд, лучше использовать непосредственно препараты интерферона, чем индукторы, потому что времени особенно у нас нет: мы должны приступить к лечению в максимально быстрые сроки.
Еще что бы мне хотелось сказать. Наша деятельность непосредственно врачебная, она в настоящее время регламентирована юридически. Мы имеет стандарты, где четко прописано, какое обследование мы должны выполнить при той или иной форме инфекционной болезни у ребенка, какие лекарственные препараты назначить. В стандартах, которые касаются лечения гриппа, четко указано: у нас 2 противовирусных препарата – это осельтамивир (Тамифлю) и Арбидол. Правда, эти стандарты у нас были зарегистрированы 3 года назад, утверждены Минздравом и Минюстом, и поэтому, конечно, может быть… С другой стороны, за последние 3 года особенно ничего не изменилось в этом направлении.
И еще один важный момент. У нас есть рекомендации клинические, которые выпущены нашими ведущими научными учреждениями по инфекционному профилю детей. И там четко прописано, что мы имеем право использовать только те препараты, эффективность которых доказана достаточно хорошо. Причем дело в том, что сначала проводится достаточно большое количество исследований, то есть не одно, не два. Эти исследования должны проводиться в различных медицинских учреждениях, а не в одном: много разных независимых учреждений одновременно проводят их и оценивают эффективность того или иного препарата. Потом есть целая команда научных исследователей, которая анализирует результаты этих клинических исследований. И только на основании специальной математической обработки всех этих результатов они могут сказать: «Да, действительно, это лечение эффективно», «Да, действительно, этот препарат не эффективен» или «Он недостаточно эффективен». И этой ситуации тогда четкие клинические рекомендации можем дать мы. Так вот, в нормативные документы, которые регламентируют нашу деятельность, входят те препараты, эффективность которых доказана – это осельтамивир, Занамивир, Реленза, но он с 5-ти лет назначается, и Арбидол (умифеновир). Это второе.
Другой вопрос. Можем ли мы назначать одновременно с этими препаратами препараты интерферона? Да. Вероятно, есть какие-то пациенты, у которых особые формы тяжелой болезни либо у них какие-то фоновые заболевание. И, безусловно, мы боимся, что у этих детей будут какие-то неблагоприятные последствия, и можем усилить терапию, например, комбинируя противовирусные препараты и интерферон.
Я тоже абсолютно соглашусь с Еленой Николаевной в том, что на гомеопатические средства рассчитывать все-таки нельзя. Они могут быть использованы в лучшем случае как вспомогательное средство.
Еще раз подчеркну. Все рекомендации мы делаем на основании доказанных данных. И я хотела бы именно подчеркнуть этот вопрос для населения. Наши врачи действуют четко на основании этих рекомендаций, которые были изданы ведущими учреждениями.
Еще один момент – профилактические меры. Снова повторю: нет более эффективного метода профилактики, чем вакцинация. Это величайшее изобретение человечества, оно на уровне полета в космос, можно сказать.
А дальше все элементарно, все уже на уровне нашего гигиенического воспитания. Оно всегда должно присутствовать, но, естественно, сейчас не поздно о нем вспомнить. Простейшие методы. Надо научить своих детей, если их в семье двое-трое, чтобы они ни в коем случае не пили из одной бутылки – это часто встречается, чтобы не кусали один пирожок, одно яблоко. Лучше использовать одноразовые платки для гигиенических процедур. Нужно обязательно мыть руки. Вообще-то я как инфекционист не приветствую регулярное использование антибактериального мыла на протяжении всей жизни, но сегодня, в условиях эпидемиологического подъема заболеваемости, безусловно, использовать антибактериальное мыло полезно. Особенно если вы пришли с улицы. Нужно учить своих детей не прикасаться грязными руками к лицу, чтобы не занести вирус в верхние дыхательные пути. Лучше научить своих детей держаться на расстоянии метра и более от человека, который кашляет, у которого насморк. Расстояние, на которое по воздуху передаются капельки с чиханием и с насморком, – это примерно метр, и если ребенок отойдет в сторону, он в какой-то мере себя защитит. Это все меры простейшие, но тем не менее они, в общем-то, достаточно употребимы.
Кроме того, у нас есть и еще дополнительные меры, так называемой лекарственной химиопрофилактики. Те же препараты – осельтамивир, умифеновир (Арбидол) – разрешены для профилактики. Особенно целесообразно их использовать при так называемой постконтактной профилактики. Что это значит? Если вы видели, что с вами рядом находился очевидно больной человек, то лучше принять эти препараты – только два этих противовирусных препарата разрешены в качестве профилактики. Кроме того, интерфероны, которые мы используем для лечения, тоже могут быть использованы для профилактики.
Безусловно, надо посоветоваться с врачом, прежде чем использовать такие препараты для профилактики. Тем не менее должна сказать, что препараты, которые я упоминала, достаточно безопасны. То есть они, как правило, не имеют тяжелых побочных нежелательных явлений и, в принципе, именно поэтому широко нами используются у детей.
И еще раз, уважаемые представители прессы. Мне бы очень хотелось следующее сказать. Все-таки основная группа риска развития тяжелых форм гриппа и осложнений – это детишки первого года жизни, самые малыши. Особенно это касается детей первого полугодия и первых 3-х месяцев жизни. По нашим правилам, по нашим рекомендациям эти дети обязательно должны быть госпитализированы, если они заболели гриппом. Еще одна группа детей, которая обязательно, вне всяких оговорок, должна быть госпитализирована, – это дети, которые страдают диабетом, хроническими заболеваниями сердца, хроническими заболеваниями легких, например бронхиальной астмой. И если у них развивается любая форма гриппа, они должны лечиться в больнице. И родители должны это ответственно понимать.
Малеев Виктор Васильевич: Спасибо, Елена Руслановна. Коллеги, наверное, основные темы, которые здесь были заданы, освещены. Пожалуйста, у вас есть возможность задать вопрос.
Ведущая: Спасибо большое нашим уважаемым экспертам. Коллеги, пожалуйста. Представьтесь и вопрос.
Сессия «Вопрос-ответ»
Вопрос из зала: У меня вопрос к Елене Ивановне и Виктору Васильевичу. Скажите, пожалуйста, с чем вы связываете такую истерику в СМИ по поводу гриппа, которая происходит в последние дни? Кроме недоинформированности, которая действительно есть.
Малеев Виктор Васильевич: Вы знаете, вопросы здоровья вообще привлекают внимание, и я не могу сказать, что людей беспокоит только грипп. Была поднята ситуация с лихорадкой Эбола, сейчас вовсю идет лихорадка Зика... И меня постоянно атакуют: что такое Зика, где, чего – само название обращает на себя внимание. И если уж привлекают внимание такие болезни, которых у нас нет, то та инфекция, которая у нас гостит постоянно, не может оставлять равнодушной. У нас демонизирует грипп. Тут реально люди умирают. Понимаете, летальные-то исходы у нас есть, люди тяжело болеют. Действительно происходят эпидемии, раз превышается эпидемический порог. Ну и понятно, что в какой-то степени что-то извращается, неправильно трактуется. Люди разные, психика разная. Сейчас очень много обращений в психиатрические больницы от людей, у которых нет гриппа, но которым из-за повышенного ажиотажа кажется, что есть. Идет такой подъем, поскольку восприятие неодинаково. И, наверное, роль средств массовой информации состоит не в том, чтобы деморализовать население, а в том, чтобы объективно освещать ситуацию совместно с медиками.
Бурцева Елена Ивановна: Виктор Васильевич сегодня уже говорил о том, что есть понятие эпидемиологического порога заболеваемости, который рассчитывается на основе многолетних наблюдений, многолетней статистики для каждого региона, города. По данным прошлой недели, когда впервые за этот эпидемический сезон был превышен эпидемический порог, заболеваемость составила 91,9 случаев на 10 тысяч населения – это выше порога на 32,5 %. Но я хочу сказать, что на пике прошлого эпидемического сезона было несколько больше 100 случаев на 10 тысяч населения. Вот такова ситуация по стране. Хочу сказать, что получаются какие-то странные ножницы: с одной стороны, министр здравоохранения Скворцова, а также главный санитарный врач Попова уверяют все население из телевизора, что ситуация под контролем, что регионы обеспечены лекарственными препаратами, разворачиваются дополнительные койки и т. д., а с другой – ситуация почему-то вызывает некоторую панику. Я считаю, что ситуация действительно под контролем, и ваша роль – именно успокоить население. Потому что, понимаете, люди надо не надо, а идут и покупают. Вот сегодня Елена Николаевна говорила о таком препарате как Римантадин. Не буду называть фамилии, можете в интернете посмотреть, но все-таки авторитетные лица продолжают говорить об этом препарате, как об эффективном, хотя я могу точно сказать, что уже лет 12 этот препарат неэффективен в отношении какого-то из циркулирующих вирусов гриппа. Сегодня моя сотрудница сказала, что дочь вчера пошла и скупила весь Римантадин в аптеке. Понимаете, надо все-таки контролировать ситуацию и более спокойно относиться, может быть, не одного оратора послушать по телевизору, может быть, узнавать мнение других. Прошу вас еще раз все-таки поспокойнее представить результаты сегодняшней нашей пресс-конференции.
Мескина Елена Руслановна: Я могу сказать о ситуации в Московской области. ВОЗ рекомендует, чтобы уровень привитости всего населения от гриппа был на уровне 25 %. В прошлом году в среднем по области мы имели 23 %, но это нас совсем не устроило. Мы провели очень большую работу, в том числе с родителями, и в этом году было привито 30 % населения. Это лучше, однако предложений было значительно больше. Я не могу вам привести вам конкретных цифр отказов, но их много. Почему я так считаю? Потому что, когда дети приходят в стационар и у них спрашиваешь, привиты ли они от гриппа, они говорят: нет. В любом случае мы выполнили то, что нам рекомендует ВОЗ, – все и даже немножко выше.
Бурцева Елена Ивановна: Добавлю по цифрам. Вы знаете, никто из здесь сидящих вам не назовет точные цифры. Это можно все относительно представить. Когда в 2009 году была первая волна пандемии, тоже говорили об этом. Первые цифры были – это по миру лабораторно подтвержденных случаев – около 20 тысяч. Буквально на днях за 2009 год опубликовали уже другой показатель – от 100 до 400 тысяч, но мне подсказали коллеги, что это официально – по некоторой статистике, порядка 700-800 тысяч случаев. Так что еще раз говорю, что никто вам точных цифр не назовет. Информация о заболеваемости относительная, ежегодно мы регистрируем от 30 до 45 миллионов случае гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, на долю гриппа приходится от 5 до 15 %.
Малеев Виктор Васильевич: Я могу добавить, что по Московской области и по России тоже более 30 % привитость. И должен сказать, что у нас территория России разделена на два института по линии Роспотребнадзора. Один изучает Сибирь, другой, наш институт, – центральный регион. И в отличие от прошлых лет, каждый случай смерти человека от респираторной инфекции обязательно исследуется. Данные, которые к нам поступают, достаточно точные, измеряется каждый случай, доказывается, потому что можно же умереть, особенно пожилому человеку, от сердца и т. д. Поэтому каждый случай доказывается, иногда не сразу, поскольку надо произвести какие-то исследования, но мы заинтересованы, чтобы правильно оценить ситуацию. По Москве – а я работаю в Краевой Московской клинической инфекционной больнице № 2 – у нас три случая было. Но люди поступают в другие стационары, в детские и так далее.
Вопрос из зала: Скажите, пожалуйста, как распознать первые признаки заболевания?
Бурцева Елена Ивановна: Как распознать грипп? Прежде всего это высокая температура. Конечно, когда грипп легко протекает, его вообще сложно отличить от любого другого ОВРЗ, практически невозможно. Но если это тяжелый грипп, то это можно заметить. Например, высочайшая лихорадка. При этом происходит тяжелая интоксикация. Как она проявляется? Головная боль, трудно голову повернуть, головокружение, мышечные боли, ознобы, боли в суставах, звон в ушах может быть – очень тяжелая интоксикация. В чем еще особенность? Первые два дня катаральных проявлений при гриппе, как правило, нет. В эти дни может развиваться кашель с саднением грудины во время кашля, он может быть таким надсадным и все. И катаральные проявления смягчаются, кашель и катаральные проявления, как правило, присоединяются к третьему дню. Это связано с вторичной инфекцией. Но в то же время именно ломота, тяжесть, шум в голове – это основные признаки самого гриппа. И еще: геморрагический синдром. Если с мокротой или с насморком выделяется кровь, надо быть обязательно настороже – вполне вероятно, это грипп. Геморрагический синдром для гриппа характерен.
Вопрос из зала: В интернете можно часто встретить мнение, что Арбидол рекомендован ВОЗ. Насколько эта информация соответствует действительности и можно ли ей доверять?
Карева Елена Николаевна: ВОЗ рекомендует использовать препараты прямого противовирусного действия. Этой характеристике Арбидол соответствует.
Вопрос из зала: У меня будет сопутствующий вопрос. Любой врач, давая рекомендации, всегда руководствуется какими-то исследованиями. Касательно Арбидола – что это за исследования, доказывающие его эффективность.
Бурцева Елена Ивановна: Можно, я отвечу на этот вопрос? Я сама, так сказать, стояла у истоков изучения этого препарата как вирусолог. Мы смотрели его в экспериментах на культуре клеток, потом мы смотрели его профилактическую активность при государственных испытаниях – это мое личное участие. Хочу сказать, что есть достаточно много авторитетных журналов, не только отечественных, в основном зарубежных, научных, с хорошим рейтингом – там имеются публикации. Проводили исследования и наши российские ученые, и зарубежные ученые. Как раз сейчас готовится одна из таких итоговых статей по результатам всех – экспериментальных, доклинических, клинических – исследований Арбидола и Тамифлю. Публикация планируется в Infectional the Journal, там собрано все, что накоплено, – это достаточно много. Статья уже принята к печати и выйдет буквально в ближайшее время.
Малеев Виктор Васильевич: Хотел бы обратить внимание, что, допустим, от гипертонической болезни существует около 200 препаратов, можно выбирать, а вот от гриппа, как мы говорили, – два-три, понимаете? А Римантадин уже не действует, осельтамивир японцы где-то буквально в 2006-07 году исследовали, хорошо к 2009-му успели. А Арбидол был создан еще в советское время, уже на том этапе исследований он был в больших объемах. И тот факт, что он так много лет применяется, говорит сам за себя. Осельтамивир не имеет такой истории. У нас действие многих препаратов выявляется только лет через десять и так далее. Препарат создан для одного, а потом выявляются и другие действия. Вы знаете, например, что тот же Аспирин уже в конце 19 века был. Сначала он вроде бы применялся от температуры и ревматизма, а сейчас с помощью этого препарата сердце профилактируют, тромбозы и так далее. Так вот, за многолетнюю историю Арбидола ни побочных вещей, ни других неприятных вещей мы не смогли увидеть. Поэтому у нас есть все основания рекомендовать этот препарат. Еще одна особенность: Всемирная организация не рекомендует осельтамивир, не рекомендует Тамифлю. Вот такая ситуация. А Арбидол мы рекомендуем, в том числе с целью профилактики. То есть о чем речь? Допустим, если у вас в семье кто-то болеет гриппом и вам приходится ухаживать за этим больным, то маска уже не спасет. В этих случаях нужно что-то принимать. И, наверное, речь должна идти об Арбидоле.
Бурцева Елена Ивановна: Я добавлю о Всемирной организации здравоохранения. Есть достаточно известный ученый, доктор биологических наук, Ирина Анатольевна Ленева, которая стояла у истоков изучения противовирусной активности Арбидола, собственно говоря, она практически соавтор большинства этих работ, как с зарубежными исследователями, так и с нашими российскими. И, по-моему, в 2014 году она была приглашена на заседание Всемирной организации здравоохранения, где заслушали ее доклад о противовирусной активности Арбидола.
Карева Елена Николаевна: Я хотела бы, с вашего позволения, дополнить по поводу клинических исследований. С окончанием «холодной войны» и прочих известных коллизий мы вступили в пору гармонизации отношений, и теперь клинические испытания наших препаратов должны соответствовать международным требованиям. Это не значит, что наши требования, советские в свое время, были такие уж простые и попустительские. Кстати, в отношении качества лекарственных препаратов они были даже строже, чем большинство зарубежных. Давайте вспомним: если раньше мы в быту сталкивались с тем, что закончился срок службы препарата, то наши отечественные препараты мы полгода могли еще использовать, а зарубежные – нет. Если у них прописано, что сегодня срок закончился, – завтра нет смысла препарат использовать. Но возвращаюсь к клиническим исследованиям. В результате гармонизации отношений в нашей стране проходит с международным участием исследование, которое называется «Арбитр». Оно полностью соответствует международным требованиям проведения, стандартам GCP. Это двойное, слепое, рандомизированное, плацебоконтролируемое, многоцентровое клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности лекарственных препаратов. И промежуточные результаты этого исследования опубликованы в первом номере «Терапевтического вестника» 2015 года. Когда мы ожидаем, Виктор Васильевич, окончательные результаты «Арбитра»?
Малеев Виктор Васильевич: Думаю, что в конце этого года уже будут окончательные результаты.
Вопрос из зала: Вопрос касательно механизма действия Арбидола и Тамифлю.
Карева Елена Николаевна: Хотела бы предупредить, что любой вирус, в том числе и вирус гриппа, – это инфекционный агент, который может размножиться, вызвать потомство, проникнув внутрь клетки. В отличие от бактериальных инфекций, которые паразитируют на поверхности клетки в межклеточном пространстве. Для того чтобы убить вирус, нужно убить хозяйскую клетку. Безусловно, мы пойти на это не можем – в этом и состоит трудность подготовки противовирусных препаратов. На каком этапе мы можем поймать вирус для того, чтобы не дать ему размножиться в чувствительной клетке? Механизм Арбидола связан с тем, что он блокирует присоединение вируса к клеточной мембране и таким образом не дает возможности проникнуть внутрь. Если говорить о Тамифлю (осельтамивире), то здесь механизм несколько другой. Дело в том, что у вируса гриппа есть такой белок, один из поверхностных белков, он же антиген – нейраминидаза. Так вот, что этот белок делает? Когда вирус размножится в хозяйской клетке, выходит эта семья вирусов гриппа в виде такого агломерата – то есть, их там очень много, но они между собой все скреплены. Вирусная нейраминидаза разрезает агломерат и позволяет новому потомству распространиться на близлежащие клетки. Механизм антинейраминидазных препаратов осельтамивира основан на подавлении вирусной нейраминидазы. То есть они действуют на этапе выхода вируса из клетки.
Бурцева Елена Ивановна: И все вирусы молодые будет прикреплены к той клетке, где они воспроизвелись. И, собственно, почему прямого механизма действия? Потому что осельтамивир имитирует ту часть гемагглютинина, которая отвечает за связывание вируса с клеткой. И на гемагглютинине есть участок связывания, аминокислотная последовательность, с которой конкретно связывается Арбидол. То есть все показано на молекулярном уровне, все объективно доказано.
Вопрос из зала: Эффективна ли стандартная гигиена при гриппе, например маски? Люди скупают препараты для профилактики. Не будет ли так, что через пару лет возможна вероятность антибиотико-резистентности или тамифлю-резистентности? И еще вопрос. Как определяется количество гриппа, ведь анализы берутся, только когда человек попадает с осложнениями в больницы? Есть ли какие-то другие пути расчета статистики?
Мескина Елена Руслановна: Я отвечу на свою часть вопросов. На самом деле у нас существует документы, которые разрешают нам не обследовать всех амбулаторных пациентов, однако мы обязаны обследовать пациентов, если они попали в больницу. Вопрос в другом: у нас стандартизована клиника, то есть прописан стандарт, на основании которого мы можем диагностировать грипп без обследования в том случае, если есть эпидемия. Вот сейчас как раз такая ситуация. Однако же бывают жизненные ситуации, когда трудно отделить ОРЗ от гриппа без обследования, но, с другой стороны, посылать пациента с температурой 38-40 на обследования – это тоже еще вопрос. Может быть, ему просто отлежаться имеет смысл, а так он будет дальше распространять инфекцию. Так что все рекомендации не просто так возникли. Что касается резистентности – это, наверное, к Елене Николаевне.
Карева Елена Николаевна: Давайте, я могу ответить. Вы знаете, 2009 год – началась эпидемия. Безусловно, была некоторая неопределенность, как себя поведет этот вирус, и очень многие стали принимать осельтамивир с профилактической целью. И хочу сказать, что сразу, буквально месяца через два-три, появились первые данные о том, что начали формироваться резистентные штаммы. Первые два года в период сезона эта цифра могла достигать 20 % на фоне приема препарата. И тогда Всемирная организация здравоохранения рекомендовала не использовать этот препарат по любому поводу для профилактики.
Бурцева Елена Ивановна: Теперь немного о фармакологической составляющей этого вопроса по резистентности. Чтобы вирус гриппа мутировал и у него развилась нечувствительность к тому или иному препарату, ему необходимо встретиться с этим лекарственным препаратом. Соответственно, разные препараты обладают разной способностью вызывать развитие резистентности. Если Римантадину достаточно одного-двух контактов или пассажей для того, чтобы получить штамм, устойчивый к этому препарату, осельтамивиру – 6-8 встреч, то Арбидолу необходимо от 15 до 20 пассажей. То есть способность индуцировать резистентные формы у Арбидола меньше, поэтому абсолютно рационально использовать Арбидол и для профилактики, и для лечения. Как правильно сказали, Всемирная организация здравоохранения не рекомендует использовать для профилактики осельтамивир, и, может быть, в наших рекомендациях тоже из профилактики стоит его убрать.
Мескина Елена Руслановна: Хочу сказать еще два слова в защиту маски. Это мое личное мнение. Если больной человек чихает, кашляет, то поток вирусных частиц идет не в чистом виде, а в крупных каплях, выделяемых слизистой оболочкой. И маска, извините, защитит. Хочу поддержать Виктора Васильевича: дышите воздухом, когда гуляете по улице. Чтобы вызвать заболевание, должна быть определенная инфицирующая доза любого агента. Если вам попадется одна частица вируса, даже если мы прямо вам ее введем, вы все равно никогда не заболеете. То есть нужна определенная, достаточно высокая инфекционная доза вирусов, чтобы вызвать заболевание, поэтому маска, я считаю, спасет.
Малеев Виктор Васильевич: Вы знаете, за рубежом приняты такие правила. Там маски заставляют надевать больного. Это у нас маску используют доктора. Конечно, не все, но культура гигиены растет, и если сейчас вы придете к стоматологу, он перед работой обязательно надевает маску. В то же время, я знаю, туберкулезных больных заставляют находиться в маске.
Елена Ивановна Бурцева: Если позволите, еще пару слов на ту же тему. Может, имеет смысл носить маску и на улице. Почему? Это мое личное мнение, но оно, правда, перекликается с мнением многих врачей. Ситуация следующая: сейчас идет речь о том, что вирус гриппа распространяется не только и, возможно, даже не столько воздушно-капельным путем, сколько аутоинокуляцией. Дело в том, что вирусы гриппа достаточно долго живут на поверхностях. На ручках, других поверхностях в общих местах пользования. Другой вариант – больной вирусом гриппа держал в руках, например, детские игрушки. И дальше идет обычный физиологический момент: человек в течение минуты несколько раз дотрагивается до своего лица, а это, как правило, слизистая – глаза, нос, губы. Как раз те самые места, куда очень удобно инокулировать вирусу гриппа. И тут маска просто не даст рукам добраться до слизистой, чтобы самому себя не заразить.
