Почему закрывают больницы? Отчего некоторые руководители медучреждений жируют, в то время как врачи получают невысокие зарплаты? Когда исчезнут очереди в поликлиниках?
Мы решили задать эти вопросы напрямую министру здравоохранения Веронике Скворцовой.
Нет денег или совести?
Юлия Борта, «АиФ»: Вероника Игоревна, на днях вы сообщили, что зарплаты врачей к концу 2017 года составят в среднем 66 тысяч рублей. Однако если бы вы объявили об этом во врачебной аудитории, то услышали бы гул возмущения: официальные средние зарплаты к реальным отношения не имеют.
Вероника Скворцова: Согласна, средняя заработная плата — довольно формальный показатель, который вычисляется исходя из фонда труда и числа работающих. Но главная беда даже не в этом. Когда мы в 2013 году впервые увидели очевидный дисбаланс, — денег в системе всё больше, а жалобы врачей, медсестёр, фельдшеров на низкие зарплаты сохраняются — то провели анализ по каждому региону. Оказалось, что в 56 регионах менее 20% от зарплаты составлял должностной оклад, то есть гарантированная часть. А всё остальное — стимулирующие деньги, которые ставили работника в прямую зависимость от работодателя. Из-за чего было много несправедливостей. В результате пилотных проектов в нескольких регионах мы выяснили, что оптимальная часть оклада — 55-60%. Ниже этого зарплат быть не может ни при каких условиях. А дальше уже от человека зависит, насколько хорошо он работает. За ночные дежурства и внеочередные выходы — ещё 10%, за эффективную работу — 30%. Причём критерии эффективности должны чётко прописываться в трудовых контрактах. Новые единые требования внесли в законодательство. То есть всё, что можно было сделать, чтобы решить проблему субъективизма, вкусовщины, кумовства при назначении зарплат, было сделано. Однако до сих пор 25 регионов не перешли полностью на эту систему. Видимо, не хватает мужества или каких-то других качеств, чтобы отказаться от порочной системы распределения денег фонда оплаты труда. Сформированы некие локальные элиты, которые привыкли к неадекватным деньгам. Директивно заставить привести всё в порядок мы не можем, потому что не имеем вертикальной сети управления. Это ответственность регионов и губернаторов. И каждый из них знает, что нужно сделать.
Зарплата руководителя федерального центра не может более, чем в 8 раз превышать среднюю зарплату медперсонала.
— От низких зарплат страдают не все. Когда в этом году главврачи отчитались о доходах, выяснилось, что иные получают в месяц 400-500 тыс. рублей и больше. Они могут назначать себе любую зарплату без ограничений?
— Ограничения есть. Зарплата руководителя федерального центра не может более чем в 8 раз превышать среднюю зарплату медперсонала. А у главврачей остальных клиник — максимум в 6 раз. Речь об итоговой оплате труда в год, включая премии и прочие выплаты. Правила все установлены, теперь надо им следовать.
Куда везти больных?
— Учитывая, что нет вертикали управления, заставить следовать правилам вы можете не всех...
— Это ответственность субъекта Российской Федерации. Сам учредитель (региональный департамент здравоохранения) проверяет, как начисляются зарплаты. Следят за этим и территориальные фонды ОМС. Конечно, сейчас Минздрав не может, как в советское время, уволить нерадивого главврача или руководителя здравоохранением. С 2004 года это относится к полномочиям регионов, имеющих самостоятельные системы здравоохранения. Чтобы все они работали по единым требованиям, сделано немало. Мы задолго до Министерства образования, которое только сейчас начало переподчинять школы региональным властям, ещё в 2012 году, устранили муниципальное здравоохранение и передали всё управление в регионах на субъектовый уровень. Оказалось, что это непростая задача. Столичные города, имевшие определённые завоевания, не хотели делиться с районной медициной. Тем не менее наличие единой системы здравоохранения необходимо. Именно поэтому мы ввели единые для всей страны требования (порядки, стандарты, критерии качества) к доступности и качеству медицинской помощи, перешли на единый подушевой финансовый норматив, рассчитываемый, конечно, с учётом коэффициента дифференциации регионов, а также на единую тарифную систему по всем основным группам заболеваний. Сегодня деньги идут за больным вне зависимости от того, в какой медицинской организации и в каком регионе он получает помощь. Это принципиально важно: нельзя делить больных по прописке. Если с человеком, живущим где-нибудь на окраине области, случилась беда и до своей больницы — 150 км, но зато в 15 км в соседней области есть такая же больница, — «скорая» обязана везти в ту, что ближе. Невзирая на границы региона. Более того, благодаря переводу «скорых» на систему ГЛОНАСС и созданию центральных диспетчерских (есть в половине регионов) дежурные теперь могут сразу видеть все машины — неважно, своего региона или нет — в радиусе 5 км от адреса, откуда поступил вызов. И направлять к больному ближайшую свободную бригаду.
Мы ввели единые для всей страны требования (порядки, стандарты, критерии качества) к доступности и качеству медицинской помощи.
В 2016 г. введены единые требования к срокам ожидания медицинской помощи: участкового врача, узкого специалиста, госпитализации, диагностических исследований, «скорой помощи». Этого не было никогда.
— Многие жалуются, что эти сроки — только на бумаге. Попасть к врачам и вовремя получить лечение невозможно. А, когда, наконец, попадают, у них оказывается 3-4 стадия, скажем, рака.
— Таких жалоб стало намного меньше. На самом деле за последние 5 лет мы резко увеличили раннюю выявляемость онкологических заболеваний — на 1-2-й стадиях. В среднем при всех локализациях рака она составляет 55%. В итоге пятилетняя выживаемость превысила 53,5%. Лучший показатель в мире — 60%. Увы, у 20% людей онкология выявляется уже на 3-4-й стадиях. При ряде раков ситуация ещё более полюсная. Например, рак тела матки в 82,4% случаев выявляется на 1-2-й стадии. А в запущенной, 4-й стадии — всего в 5,8%. Эти редкие случаи мы всегда анализируем. Чаще всего причина в том, что человек сам наплевательски относится к своему здоровью, не приходит на профилактические осмотры, не обращается к врачам при первых признаках заболевания. Сегодня онкология — это приоритет. У нас есть план действий, который включает в том числе изменения в порядке диспансеризации. Со следующего года на определённые онкологические заболевания мы будем проверять всех раз в два года. Введены очень жёсткие требования к диагностике: протоколу проведения маммографии на рак молочной железы, методу исследования кала на скрытую кровь для выявления колоректального рака. Всё лучшее, что в мире наработано, внесено в отечественную систему. Нужно, чтобы сами люди внимательно следили за своим здоровьем и вовремя проходили диспансеризацию и профилактические осмотры.
За последние 5 лет мы резко увеличили раннюю выявляемость онкологических заболеваний — на 1–2-й стадиях.
— Говорят, что отношение врачей зачастую формальное: очереди, с работы не отпускают. Да и доверия нет — сколько скандалов было с приписками: по бумагам человек прошёл полное обследование, а на самом деле в поликлинике лет десять не был.
— Что касается более комфортной организации прохождения диспансеризации, то мы с 2016 года проводим совместно с Госкорпорацией «Росатом» специальную программу «Бережливая поликлиника» для совершенствования технологических процессов в поликлиниках и устранения всех организационных промахов, мешающих людям комфортно получать медицинскую помощь, включая профилактические осмотры. Это уже сейчас дало результат. Первый этап диспансеризации в вошедших в проект поликлиниках можно пройти за один раз, при этом без очередей и не соприкасаясь с пациентами, пришедшими в поликлинику по болезни. Сейчас в проекте уже 115 поликлиник из 40 регионов. Мы планируем масштабировать этот положительный опыт на все поликлиники страны.
Кроме того, мы подписали соглашение с РСПП (Российский союз промышленников и предпринимателей — Ред.) по подключению работодателей к оказанию профилактической помощи и диспансеризации работающих. Договорились, что каждый человек имеет право потратить один рабочий день для прохождения диспансеризации. Мы воссоздаём опыт выезда на предприятия профилактических бригад специалистов из ближайших поликлиник. В частности, благодаря их помощи мы смогли в прошлом году увеличить охват прививками от гриппа до 58 млн человек.
Приписки были массовыми в советское время. Сейчас единичны. И с каждым годом обмануть будет сложнее. Мы вводим единую информационную систему в здравоохранении, и всё, что фиксирует у пациента любой диагностический прибор, имеющий цифровую программу, сразу попадает в систему. Если человек физически не пришёл на обследование, в ручном режиме это сделать невозможно. Кроме того, страховые медицинские организации настроены на то, чтобы проверять качество диспансеризации. О любых недостатках оказания помощи каждый гражданин может заявить в страховую компанию, территориальные органы Росздравнадзора. Если человек нам поможет, нам будет проще ликвидировать подобные недостатки.
Нужно, чтобы сами люди внимательно следили за своим здоровьем и вовремя проходили диспансеризацию и профилактические осмотры.
Оставьте людям койки!
— Минздрав критикуют за то, что огромные деньги тратятся на перинатальные центры, а небольшие роддомы закрываются. И последние новости не радуют. В Брянском перинатальном центре за три месяца погибли сразу 11 младенцев. Но ведь они строились, чтобы уменьшать смертность. Получается наоборот?
— Новости всегда делаются кем-то. Не всегда озвучиваются все факты. В Брянском перинатальном центре за первые неполные три месяца работы приняли роды у почти 900 женщин. Большинство из них рожали преждевременно, многие новорождённые появлялись на свет с массой тела менее 1,5 килограмма. Из почти 900 детишек не смогли спасти 11. Все истории болезни умерших младенцев были изучены ведущими экспертами. У 8 малышей гибель была непредотвратима. У троих — условно-условно предотвратима. Это всё были крайне тяжёлые дети. Но для того и создаются перинатальные центры, чтобы концентрировать на себе самые тяжёлые случаи, забирая таких мам и малышей из обычных роддомов по всей округе, и делать всё возможное для их спасения. Но увы, даже самым высококлассным специалистам это не всегда удаётся. Следственный комитет ещё не закончил проверку. Подождём результатов. Пока рано делать выводы.
— Мне кажется, вы сказали очень важную вещь: гибель абсолютно каждого младенца — это ЧП российского масштаба...
— ... и на всю страну разбирается. Мы сейчас еженедельно проводим видеоселекторы по строительству новых перинатальных центров и мониторингу работы введённых в строй. Только за последние две недели открылись ещё два новых центра. А к концу года должно быть 32 новых перинатальных центра в 30 субъектах РФ. Пока они строятся, предполагаемый штат сотрудников обучается. Более того, первое время работой некоторых новых перинатальных центров приезжают руководить ведущие специалисты из других регионов страны. Важно каждый день начинать с напоминания среднему медперсоналу о правильной методике обработки рук и вообще цепочке того, как можно войти в палату и подойти к любому младенцу. Здесь столько нюансов! Постоянный тренинг исключит эффект привыкания и «замыливания глаз» на важные детали. Выработает автоматизм действий.
Нельзя в угоду текущим моментам ставить под сомнение огромную проводимую работу. Тем более, результат налицо. За последние 5 лет мы снизили младенческую смертность на 40%, а материнскую — на 48%. Это наш исторический минимум. Равных темпов не знала ни одна страна. Даже за 5 месяцев текущего года мы снизили младенческую смертность на 13% по сравнению с 5 месяцами прошлого года.
О любых недостатках оказания помощи каждый гражданин может заявить в страховую компанию, территориальные органы Росздравнадзора.
— Это и есть ответ скептикам, которые говорят, что нигде в мире перинатальных центров нет, и все как-то рожают.
— Если бы мы были маленькой страной типа Швеции, у нас каждый роддом был бы перинатальным центром. Наша страна большая, населена неравномерно. И невозможно везде построить равнозначные клиники. Это и не нужно. У кого-то роды протекают физиологично, они могут рожать в обычном роддоме. А для жительниц сельской местности для этого всегда существовали родильные койки при районной больнице. Даже если в 15 км строится более современный родильный дом, жителям ужасно не хочется прощаться с этими койками. И мы их оставляем! Но только для здоровых женщин, если предвидятся спокойные роды. Если есть отёки, изменения артериального давления, повышение уровня белка или любые другие нарушения, нельзя рисковать здоровьем ни женщины, ни ребёнка. За неделю или три дня до плановых родов её нужно доставить в учреждение, где ей окажут помощь. Это роддомы второго уровня. И есть роддомы высочайшего, третьего уровня — это перинатальные центры. За разработку такой многоуровневой системы мы получили золотую медаль Всемирной организации здравоохранения. В некоторых странах, схожих с Россией по протяжённости и населённости, пытаются её копировать. При этом резервные койки должны оставаться на первом уровне системы.
— Вот эти слова должны внимательно прочитать местные чиновники, которые, видимо, не всегда вас слышат, закрывая больницы.
— Они слышат-то всегда, а вот делают по-разному. Чтобы делали как нужно, мы разработали геоинформационную карту страны, на которую нанесены все 185 тыс. населённых пунктов с численностью проживающих там людей, наличием транспорта, дорог, а также все медицинские организации — от фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов) до федеральных центров. Система автоматизированно подсчитывает время, за которое людям из того иного населённого пункта нужно добираться до медицинской организации конкретного уровня и профиля. И мы знаем, сколько нам не хватает ФАПов и где, сколько сельских врачебных амбулаторий, где нужно иметь дополнительную поликлинику, какие проблемы со скорой помощью. И риски нарушения предельных сроков ожидания и доступности помощи известны сейчас для каждого населённого пункта. Регионы составили специальные «дорожные карты» по поэтапному устранению имеющихся недостатков. Задача в том, чтобы постепенно всем подтягиваться к единым установленным нормативам.
За последние 5 лет мы снизили младенческую смертность на 40%, а материнскую — на 48%.
Что имеем, не храним?
— Родителей очень взволновала информация о плохом качестве российских вакцин. Сам Минздрав признался. Как же так?
— Информацию исказили в СМИ. Я прочитала стенограмму заседания. Руководитель Департамента лекарственного обеспечения и качества лекарственных средств Елена Максимкина говорила о том, что возникают проблемы с доставкой вакцин, неправильным хранением и несоблюдением холодовой цепочки, и приходится браковать их на местах. Мы тратим деньги, вводим препарат ребёнку, а он защищает от болезни всего на 30%. Т. е. фактически бесполезен.
Напротив, именно в создании отечественных вакцин есть большой прогресс. За последние 4-5 лет мы полностью перешли на российские вакцины от гриппа. Они признаны лучшими в мире, их закупает сейчас Латинская, Центральная и Южная Америка. Именно эти вакцины позволили в прошлом году снизить смертность от гриппа в разы. Мы впервые перешли на отечественные инактивированные вакцины от полиомиелита. Впервые создали собственную пентавакцину: сразу от пяти детских инфекций. Не говоря уже о том, что у нас есть технологии самых современных векторных вакцин. Например, вакцины против лихорадки Эбола. Сейчас команда Минздрава работает в Гвинее, где применяет эту вакцину, поскольку недавно вспышка повторилась.
Мы разработали геоинформационную карту страны, на которую нанесены все 185 тыс. населённых пунктов с численностью проживающих там людей, наличием транспорта, дорог, а также все медицинские организации — от фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов) до федеральных центров.
Обошли весь мир
— Но зачем такие усилия — денежные, интеллектуальные — против Эболы, которой у нас нет? Не лучше ли разрабатывать лекарства для себя: антибиотики, средства от рака, которые мы закупаем за большие деньги?
— Эболу, как и любую опасную инфекцию, могут к нам завезти. Полностью застраховаться от переносных случаев невозможно. За всю историю были 4 случая заболевания Эболой на территории нашей страны. Все закончились летально. Мы должны быть готовы к любой биоугрозе. Иметь не только вакцину, но и лекарства. Кстати, препарат для лечения Эболы при случайном попадании инфекции мы тоже разработали. Сейчас он проходит испытания. Наша задача — чтобы наши люди были защищены, чтобы всё для этой защиты у нас было.
Оригинальные инновационные препараты у нас разрабатываются для всех основных медицинских направлений. В частности, в Петербурге, на площадке компании «Биокад». Это новые препараты иммунотерапевтического ряда: против самых разнообразных онкологических и системных заболеваний, таких, как псориаз, болезнь Бехтерева и другие. Эти препараты уже показали свою эффективность в исследованиях на животных, превысив результативность зарубежных аналогов, и сейчас перешли в стадию клинических испытаний. В том числе разработаны препараты, которые уже за первый курс уменьшают число метастазов при меланоме, некоторых типах рака лёгкого, почки, мочеточника. Российская наука движется вперёд.
За последние 4–5 лет мы полностью перешли на российские вакцины от гриппа. Они признаны лучшими в мире, их закупает сейчас Латинская, Центральная и Южная Америка.
— За всю историю нашей страны лишь однажды, в 1962 году, советский министр здравоохранения Курашов возглавлял Всемирную ассамблею здравоохранения. Прошло более полувека, и вот, мировое медицинское сообщество избрало Вас. Какие проблемы будете решать в мировой медицине?
— С 2010-2011 года Россия резко вырвалась в лидеры мирового здравоохранения. Мы впервые в глобальной повестке дня подняли проблемы неинфекционных заболеваний: сердечно-сосудистых, онкологических, диабета, обструктивных болезней лёгких. И предъявили миру план борьбы с ними, опирающийся на собственные достижения нашей страны. Ведь нам удалось снизить смертность от них от 30% до 50% за десять лет. Московская декларация по борьбе с неинфекционными заболеваниями и формированию здорового образа жизни легла в основу политической декларации ООН. Россия возглавила работу международной группы по борьбе с этими заболеваниями. Мы оказались лидерами и в борьбе с туберкулёзом. За 8 лет мы снизили смертность от этой болезни более чем на 65%, а заболеваемость — на 35%. Эти результаты перепроверяли международные инспекторы. В итоге нам доверили в ноябре провести первую глобальную министерскую конференцию по борьбе с туберкулёзом. Работа нашей медицины катастроф чрезвычайно высоко котируется в мире. Сейчас в рамках мирового здравоохранения создаётся глобальная платформа по реагированию на чрезвычайные ситуации и биоугрозы. Здесь роль России тоже будет одной из лидерских.
Мы очень оптимистично смотрим в будущее, видим, в каком направлении нам надо развиваться. Мы видим все сохраняющиеся несовершенства системы, связанные с тем, что у нас огромная страна, очень разнообразная по тем проблемам, которые есть в каждом из 85 регионов. Непросто заставить всю эту систему работать по единым современным и эффективным механизмам и принципам. Но мы надеемся, что в ближайшее время будут ощутимы позитивные изменения. Не среднестатистические, а для каждой конкретной жизни.
