Ещё раз о «доступной» медицине. Один «лишний» врач – сотни спасённых жизней

Есть возможность оснастить медицинское учреждение ангиографическими установками. Но пациентов в районе мало. Не будут ли простаивать дорогостоящие аппараты, а врачи терять квалификацию? Вот типичная проблема отечественного оптимизированного здравоохранения.

Чтобы успех не свести на нет

«Вклад инфаркта миокарда в общую структуру смертности очень невелик. Это всего лишь 5%. Но даже врачи думают, что инфаркт – убийца номер один. Убийца с отсроченным исполнением приговора», – пояснил генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Минздрава России, член-корреспондент РАН Сергей Бойцов.

В течение трёх лет после инфаркта миокарда умирает каждый второй пациент. Такова отечественная статистика. Оставшиеся 50%, по наблюдениям учёных, проживут дольше… В целых два раза. Шесть или даже семь лет после реанимации. Не правда ли, «утешительные» цифры?

Проблему обозначил ещё знаменитый путешественник и врач Юрий Сенкевич: «Оперировать больного можно в любых условиях. А вот выходить…»

Сосудистые центры – одно из достижений отечественной медицины начала ХХI века. Но что происходит после успешного хирургического вмешательства? Пациент, которому необходимо пристальное внимание доктора и неукоснительное соблюдение графика приёма лекарств, сталкивается с районной «здравоохранительной» действительностью. И ценами на препараты, которые жизненно необходимо принимать ежедневно и с которых не так давно было обещано начать проект по лекарственному возмещению.

Начать, между прочим, собирались в 2017 году. На возмещение было запланировано выделить 2,4 млрд рублей – немного по сравнению с предварительно просчитанным объёмом системы лекарственного обеспечения в целом (164 млрд руб). Участниками пилотного проекта должны были стать 120 тысяч пациентов – именно столько россиян в течение года проходят операцию стентирования. Лекарства после хирургического вмешательства необходимо принимать более года (иногда два года и дольше). Но очень многие бросают… Дорого!

«Если медицинская и лекарственная помощь ненадлежащего качества, весь предыдущий успех будет сведён на нет, – продолжает Сергей Бойцов. – Причина низкой приверженности терапии – отсутствие лекарственного обеспечения».

Сейчас действительно обсуждается вопрос об оснащении ангиографами медицинских учреждений. На уровне правительства нет ещё ответа о финансировании: если аппараты «определят» на региональный уровень, то регионам задачу вряд ли решить. Сложится ситуация, аналогичная детской паллиативной помощи: обязанность оплачивать её возложена на области, края и республики, однако не у каждого субъекта найдутся деньги, например, на аппарат искусственной вентиляции лёгких. А проблему лекарственного возмещения изучают в Госдуме… в ходе утверждения бюджета на 2018–2020 годы.

Заболел? Получи лекарство! Почему в некоторых регионах РФ это невозможно Подробнее

Сколько нужно докторов на душу населения?

Приказы Минздрава № 918 н и № 440 н рекомендуют одного врача-кардиолога на 20 тысяч пациентов. Как детей, так и взрослых. При этом почему-то не принимается во внимание, что от сердечно-сосудистых заболеваний погибает каждый второй.

«Как-то спрашивали про кардиологов: если уменьшить число пациентов, прикреплённых к врачу, то чем он будет заниматься? – вспоминает основатель Экспертного совета, гематолог, терапевт, врач высшей категории, автор четырёх патентов, а с 2016 года член Комитета Госдумы по охране здоровья Валерий Елыкомов. – Именно этим и будет заниматься – больными, спасёнными от инфаркта». А заодно теми, кто на волоске от катастрофы, – в Алтайском крае, например, есть специальный регистр пациентов с хронической ишемической болезнью сердца.

Правда, достижения  энтузиастов‑­медиков и организаторов краевого здравоохранения от оптимизации регион не спасли. Территория края включает 12 городов и 59 сельских районов. Но только 18 из этих субъектов могут похвастаться численностью жителей более 20 тысяч человек. При этом в Алтайском крае расположено только 18 территорий численностью единовременно проживающего населения свыше 20 тысяч человек. Всем остальным районный кардиолог по нормативу не положен.

«Фактически жители только 9 территорий имеют возможность получить специализированную медицинскую помощь в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, – уточняет Валерий Елыкомов. – А жители 62 населённых пунктов могут иметь ограничения в получении доступной медицинской помощи».

Пульмонолог или гастроэнтеролог вообще положен один на 70 тысяч человек взрослого населения (приказы Минздрава № 916 н и № 906 н соответственно). Как соотносится это с распространённостью заболеваний, профильных для специалистов, остаётся загадкой. Но терять квалификацию – если будут снижены нормативы – доктор не рискует. Человека без единого заболевания органов дыхания или пищеварения найти очень и очень сложно. Да и профилактическая во многом помощь пациенту с лёгким пока гастритом – гарантия того, что через много лет он будет за рабочим столом, а не на операционном столе (кстати, в некоторых регионах онколог – один из самых востребованных врачей).

И всё равно нельзя не задать горького вопроса: «А как же оптимизация расходов?»

«Человека спасли, помогли ему экстренно, а потом не лечили. И потеряли те самые деньги», – подчёркивает Валерий Елыкомов.

Пациентов с ХОБЛ или язвой желудка это касается также.

Меньше докторов – меньше живых пациентов

«Лишних» врачей, которые могли бы уделить больному более десяти минут и наблюдать пациента в полном смысле слова, в большинстве наших регионов, конечно, нет (речь сейчас идёт о государственном здравоохранении). Но признаться в этом отваживаются немногие. Огромного уважения заслуживает Тульская область – она представила Экспертному совету данные даже о коэффициенте совместительства врачей (по кадровому вопросу регион не отличается значительно от многих других). В 2014–2016 годах показатель совместительства снизился с 2,2 до 1,9. А это больше, чем даже в медицинском анекдоте из девяностых: «Почему врач работает на полторы ставки? На одну ставку есть нечего, на две – есть некогда». Оптимизация обогнала самые иронические прогнозы.

Особенно остра проблема на селе. Сельский пациент обеспечен докторами в пять раз меньше, чем городской. Результат налицо – смертность выше на 14–15%. Но это средние статистические данные. В Новгородской области соотношение городских и сельских медиков вроде бы меньше, чем «в целом по стране», – всего-то в 4,5 раза. А вот печальный показатель – на 20% больше. В Белгородской области «среднеарифметическая» цифра 5 превышена только на две десятые. Однако пациенты гибнут на 40% чаще!

Быть может, дело в том, что в центральных регионах официальная медицинская статистика не столь сильно расходится с неофициальной? И 15% – это цифра без учёта «недообследованных»?

Как заметила министр здравоохранения Вероника Скворцова, в начале 2017 года около 9900 населённых пунктов имели «ограничения и риски по доступности медицинской помощи». Из 80 тысяч пунктов с населением до 100 человек почти каждый восьмой «не имеет доступа к медицинской помощи в шаговой доступности». Более крупным точкам на географической карте тоже трудно. Жителей больше 100, но меньше тысячи? Таких посёлков, сёл и деревень в нашей стране около 43 тысяч. Не хватает им 865 фельдшерско-акушерских пунктов. В маленьком городке или посёлке живёт менее 10 тысяч человек? Здесь не хватает 169 сельских амбулаторий.

О транспорте и не только

Конечно, можно организовать мобильную помощь – и есть успешный опыт, например, в Ростовской области и Респуб­лике Татарстан. Под Ростовом-на-Дону к пациентам приезжает и областная стоматология, и диабетический модуль, и даже онкодиспансеры. Лучшие специалисты в регионе консультируют своих коллег на селе. Консультаций и осмотров – десятки тысяч… Есть даже школы здоровья. В Татарстане в маленькие населённые пункты, где много пожилых пациентов, ежедневно выезжают более 100 мобильных медицинских бригад.

«Доступность – это не только прерогатива органов управления здравоохранения. Если не ходит автобус, если нет дороги – тоже вопрос доступности», – замечает первый замминистра здравоохранения Рес­публики Татарстан Сергей Осипов. В регионе приняты специальные программы по обустройству дорог в маленькие населённые пункты и между ними. Но пример Казани ещё мало где взят на вооружение.

«В отсутствие даже ежедневного транспортного сообщения от райцентров мы вынуждены согласовывать не только время, но и дату (!) приёма этого пациента», – обращает внимание министр здравоохранения Алтайского края Сергей Насонов.

И, как отметила министр здравоохранения Ростовской области Татьяна Быковская, один из главных недостатков выездных врачебных консультаций – это несоблюдение рекомендаций областных специалистов… их коллегами на селе. Та же проблема, что у пациента после инфаркта, выписанного из сосудистого центра, – докторов мало и они загружены. Некому наблюдать за больным более десяти минут.

Экспертный совет по вопросам совершенствования организации здравоохранения Комитета Госдумы по охране здоровья поддержал предложение Валерия Елыкомова: рассмотреть возможность законодательно обязать субъекты Российской Федерации устанавливать показатели обеспеченности кадрами в привязке к каждому населённому пункту. В частности, по таким направлениям, как кардиология, неврология, пульмонология, гастроэнтерология и урология.

Если внести изменения в штатный норматив и увеличить число докторов на душу населения, специализированная медицинская помощь станет доступнее. Ведь, как сказал на заседании член Экспертного совета Сергей Осипов: «Здоровье населения характеризует уровень социально-экономического развития всей страны».