Женщина рассказывала премьер-министру Тони Блэру: «Я выпила чуть-чуть пива для храбрости, засунула плоскогубцы в рот и дёрнула. У меня осталось 10 зубов. Пока с ними вроде бы всё в порядке, но скоро мне всё-таки понадобится врач». Обратиться к частникам пожилая леди не имела возможности. Шёл 2005 год.
Премьер-министр выразил Валери сочувствие. И сказал, что не может заставить медиков отказываться от частной практики и переходить в государственную систему здравоохранения. Знакомо? Кажется, найден тот самый эталон, к которому так упорно стремится отечественная медицинская реформа.
Сто километров до медпомощи
Россия, наши дни. Не первый год продолжается оптимизация здравоохранения. «В прошлом году я был в замечательном русском городе Юхнове, – вспоминает лидер партии «Справедливая Россия» Сергей Миронов. – Это Калужская область, совсем рядом с Москвой. Калуга находится за 100 километров. И вот местные врачи мне сказали, что в декабре больница закрывается, в том числе и роддом. На мой естественный вопрос: «А, собственно говоря, что делать женщине, если ей рожать?» – был ответ: «Ехать в Калугу».
Подобная ситуация сложилась и в других регионах. Кто-то отказывается от самой мысли завести ребёнка, кто-то, рискуя жизнью, рожает на дому.
«В Свердловской области из посёлка Махнёво тяжелобольных возят в город Алапаевск, который располагается в 100 километрах. Причём передача пациентов осуществляется путём встречи двух «скорых». Это, знаете, как в «Семнадцати мгновениях весны»: мы встретимся или не встретимся на этом мосту? – возмущена профессор Светлана Палесская. – Очень не хотелось бы оказаться на месте этого пациента. А если машина из Алапаевска не приедет, что будет?»
Шансы выжить… зависят от места жительства
Сельская медицина приближается к британскому эталону увереннее, чем городская. По мнению ряда экспертов, об этом свидетельствует и состояние здоровья сельских жителей. Горожане чувствуют себя неидеально, но всё же лучше. А за пределами городов даже к врачам обращаются реже.
Нет, не из-за нежелания лечиться, а из-за отсутствия специалистов, к которым можно прийти на приём. В сельской местности обеспеченность врачами в 2,8 (а по некоторым данным, в 3,5) раза ниже, чем в среднем по Российской Федерации.
По сведениям фонда «Здоровье», только за 2014 год в нашей стране сократили 90 тысяч медиков, в том числе 12 тысяч врачей клинических специальностей. Сокращаются и больничные койки.
«Сокращённый коечный фонд стал принимать непрофильных больных. Например, на общетерапевтические или общехирургические койки стали попадать больные с инсультом или инфарктом, которых лечить некому и нечем. Всё это привело к росту больничной летальности. Особенно тяжело пришлось жителям села, где сократили ФАПы, убрали специализированные койки в районных больницах. Смертность на селе по итогам 2014 года на 15% опередила городскую, – рассказывает глава фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов. – По сравнению с 2011 годом число амбулаторных посещений в 2012–2014 годах снизилось на 39 миллионов. Объёмы госпитализации сократились среди жителей села на 4%. Это более 32 тысяч случаев. Наибольшее сокращение в Оренбургской, Омской и Калужской областях. Среди жителей городов уровень госпитализации остался без изменений».
Миллион для сельского врача
Работать в регионах докторов привлекают миллионами. По программе «Земский доктор». Если врач согласится проработать в сельской местности не меньше пяти лет, ему выдадут подъёмные – один миллион рублей. Если трудиться на селе соберётся семейная пара, каждому из супругов выдадут по миллиону. Правда, доктор, который не выдержит пятилетнего срока и захочет вернуться в город, должен будет вернуть деньги государству. Сумма зависит от того, сколько он отработал.
Кому-то из медицинских специалистов программа помогла закрыть ипотеку. А сельская больница оказалась в получасе езды от родного города. Кто-то, наоборот, жалеет: если разделить государственный миллион на пять лет работы, получится та самая разница между сельской и городской зарплатой. Хотя на селе всё же дают жильё.
Есть больницы, в которых трудятся одновременно 2, 5, 10 докторов‑миллионщиков. Но…
Возрастной ценз для миллионщика
«Хочу обратить внимание Министерства здравоохранения: врачи-миллионщики – это очень здорово, это очень хорошо, только введён возрастной ценз. Я тут смеялся и своим коллегам говорил, что вроде бы поработал уже, достаточно приобрёл опыта, пора бы получить миллионы и уехать работать на село, но по возрастному цензу я не попадаю», – рассказывает хирург с 29‑летним стажем из Старой Руссы, депутат Новгородской областной думы Александр Кашицын. Когда программа «Земский доктор» только стартовала, принять в ней участие могли врачи не старше 35 лет.
В дальнейшем возрастной ценз постепенно поднимали – и в 2016 году он составил уже 50 лет. Но «за бортом» программы даже при этой планке остаётся значительное число российских врачей. Почти каждый третий доктор в нашей стране уже отметил 55‑летие.
Быть может, селу и нужны исключительно молодые специалисты? В городе у пациента есть хотя бы маленький, но выбор. Сельский терапевт, кардиолог или гастроэнтеролог чаще всего единственный в своём роде. Единственная надежда для больного. Молодому человеку, вчерашнему ординатору, ещё не наработавшему собственной практики, будет трудно соответствовать этой роли. Опасаясь навредить больному, он будет писать направления в «вышестоящие» медицинские учреждения.
Вспоминается старый советский фильм «Медовый месяц». Выпускница Ленинградского мединститута вместе с мужем уезжает в Сибирь. В конце первого рабочего дня молодая доктор плачет: «Я всех отправила в район!» И если бы не поддержка опытной медсестры…
А больной в район не поедет
«Чему они учатся? Они учатся писать направления. Поэтому нужно всё-таки пересмотреть формацию подготовки врачей-миллионщиков, чтобы на первичном уровне они проходили подготовку», – советует Александр Кашицын.
«Молодому врачу дают миллион, а он – птенец неоперившийся, ему страшно, – разделяет точку зрения коллеги заведующая учебной частью кафедры внутренних болезней МГМСУ Юлия Булдакова. – Мы ему говорим: «Мы тебе миллион дадим, наверное, это заменит твои знания? Давай поезжай, действительно пиши направления и рассылай своих больных куда угодно». А больной никуда не поедет. У него денег на автобус нет, билет стоит 100 рублей до города. Вот и всё здравоохранение кончилось на этом».
Созидаем и… рушим
Миллион для сельского врача – важная часть решения проблемы. Но в здравоохранении складывается парадоксальная ситуация. С одной стороны, привлечение специалистов, жильё и подъёмные для них, с другой – закрытие больниц, поликлиник, ФАПов и даже родильных домов. А ещё – мизерная заработная плата и штрафы от страховых компаний. Например, за то, что в день проверки медкарты не оказалось в регистратуре. Или за «необоснованную» госпитализацию экстренного пациента. Заставить или… мотивировать?
Небольшие населённые пункты стареют. Как и само здравоохранение. «Больницы у нас делят на три категории: первая, вторая, третья. Первая категория – это больницы сельских поселений. Вторая категория – так называемые ГОБУЗ, которые взяли на себя обслуживание близлежащих районов. И третья категория – областные учреждения. В соответствии с категориями и финансирование, и оплата труда, – поясняет Александр Кашицын. – Могу понять тех молодых специалистов, которые, окончив вузы, не хотят ехать работать в больницы первой и второй категории. Там не платят. Отсюда и кадровая составляющая. В поликлиниках даже межрайонных центров ведут приём фельдшеры. О каком качестве здравоохранения мы можем вести разговор?»
Чтобы выжить, врачи уходят в частные клиники. Складывается та самая ситуация, о которой говорил одиннадцать лет назад английский премьер. Но, быть может, стоит не заставлять вернуться в государственную медицину, а привлечь туда? Создать приемлемые условия для работы?
И, наверное, не «оптимизировать» сельскую поликлинику, а разрешить специалисту с 30‑летним опытом устроиться на работу поближе к природе. Для молодых врачей-миллионщиков опытный доктор станет наставником…
Комментарий специалиста
Юрий Комаров, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив:
– Ситуация в здравоохранении настолько плоха, а разрушение системы достигло таких размеров, что в поисках выхода из создавшегося положения Минздрав РФ мечется из стороны в сторону, не имея «царя в голове», т. е. внятной и обоснованной стратегии развития.
К этим шараханьям относятся проведение скайпа в каждую избу, завиральные медицинские стандарты, цепляние за наполовину утонувшую систему ОМС, которой почему-то нет в армии, правоохранительных органах, судебной системе, попытка государственно-частного партнёрства, т. е. недопустимое проникновение в жизненно важные сферы частного капитала, внедрение аутсорсинга в работу «скорой помощи», что приведёт к росту смертности, и др.
К числу таких нововведений можно отнести и систему направления врача на село, т. е. в те места, откуда врачей вместе с фельдшерами, акушерками и медсёстрами изжили, позакрывав нерентабельные с позиции нынешних чиновников больницы, роддома, амбулатории, ФАПы. Согласно не вполне грамотному ФЗ № 326 (часть 12 статьи 51) врачи до 50 лет, прибывшие на село или в посёлок, получат единовременную выплату в 1 млн рублей, 60% из которых предоставит фонд ОМС, а остальные – местный бюджет. Наивно считается, что таким образом на селе можно будет дополнительно трудоустроить более 5000 врачей. Однако некоторые из врачей, поверивших этому обещанию, утонули в судах, добиваясь положенных выплат.
Политика государства заключается в том, чтобы деньгами откупиться от проблем пациентов и врачей, вместо того чтобы их решать и систематически заниматься ими. Так произошло, например, с материнским капиталом. Вместо того чтобы постоянно заниматься проблемами матерей с детьми и создавать для работающих мам все необходимые условия, в том числе повысить пособие на детей от 1,5 года.
Во Франции ещё со времён Шарля де Голля это целая система со 100%-ным обеспечением детскими дошкольными учреждениями, вплоть до ежемесячного пособия работающей матери для найма няни для ребёнка. У нас откупаются от них материнским капиталом. Аналогичная картина и с врачами на селе. Вместо подъёмных, помощи в переезде, предоставления жилья, оплаченных коммунальных услуг и помощи в развитии приусадебного хозяйства, льготного повышения квалификации и творческого роста, льгот для детей и т. д. предусмотрено разовое выделение 1 млн рублей. Этим государство откупается от значимой для страны проблемы, не собираясь ею заниматься постоянно. В целом на программу «Земский доктор» выделено 3,2 млрд рублей.
По весьма скромным оценкам, в здравоохранении в целом не хватает 115 тыс. врачей и медсестёр. Ставится вопрос о том, как вернуть врачей в больницы. Ежегодно медицинские вузы заканчивают 20 тыс. человек, но треть из них вообще уходят из профессии, а остальные пытаются устроиться в городских частных клиниках. Хотя существует слабо контролируемая попытка запрета выпускникам в течение 5 лет работать в частных структурах. Кроме зарплаты врачей отпугивают усиленный прессинг чиновников, систематический формальный контроль за их работой со стороны проверяющих органов, сложности профессионального роста, полная зависимость от руководства и т. п. Примерно то же самое можно сказать и о московской коммерческой программе «Доктор рядом», которую возглавил мало что в ней понимающий математик-финансист. Фактически это должна быть ПМСП (первичная медико-санитарная помощь) с врачом общей практики.
Но как правильно это всё должно быть организовано, пока является большой загадкой для наших медицинских чиновников, что приведёт к полной дискредитации весьма прогрессивной системы. Из изложенного следует, что не всё упирается в деньги, главное заключается в правильной организации всей системы здравоохранения.
Испытание очередью: как муниципальная поликлиника отучила меня болеть 
Здоровым быть обязан. Поликлиники вводят принудительную диспансеризацию 
Обратная связь. В Москве разработают стандарт работы детских поликлиник 
Борьба… за болезнь. Почему пациенты не хотят выздоравливать 
В ожидании помощи. Почти треть поликлиник России не имеет кардиолога 
