На вопросы читателей отвечает Михаил Ковалевский, доцент кафедры коммерческого права Санкт-Петербургского государственного университета.
Где поменять полис?
Я переехала в другой город на постоянное жительство. Мне полис ОМС надо поменять? Где это делают?
Ольга, Екатеринбург
– Сначала нужно сдать старый полис, а затем получить новый. В соответствии с пунктом 2 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года № 41, страховой медицинский полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией. В то же время на практике страховая медицинская организация обычно сама не выдает страховые полисы, а в целях удобства граждан передает исполнение данной обязанности тем организациям, которые наиболее приближены к застрахованным.
Порядок сдачи и получения полиса ОМС различается в зависимости от того, работает застрахованный или нет. Если застрахованный относится к категории работающего населения, то страховой полис по большей части выдается ему работодателем. Если же застрахованный относится к неработающему населению – это пенсионеры, дети и т. д., то страховой полис выдается ему районной поликлиникой по месту жительства.
Порядок выдачи гражданам «новых» страховых полисов и сдачи «старых» можно уточнить, обратившись в территориальные фонды ОМС по старому и новому месту жительства.
За лекарства заплатит больница
Брат лежал в городской больнице, где не хватало лекарств для лечения, пришлось покупать их за свой счет. Можно ли получить за них деньги в фонде ОМС?
Николай, Санкт-Петербург
– В вашем случае нарушено право на получение бесплатной медицинской помощи. Статьей 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации предусмотрено, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Эта конституционная норма конкретизирована в статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
В настоящее время действует Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2007 года № 286. В ней предусмотрено, что лекарственное обеспечение в стационаре должно предоставляться бесплатно в соответствии с имеющимся диагнозом. Таким образом, непредоставление вашему брату в городской больнице бесплатных лекарственных средств, необходимых для лечения болезни, является нарушением его права на бесплатную медицинскую помощь, которое закреплено в Конституции Российской Федерации, Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Программе государственных гарантий.
Статьей 15 ГК Российской Федерации установлено, что лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков. Значит, ваш брат имеет право взыскать данные расходы с того, кто ему причинил убытки, – то есть с лица, не исполнившего лежащую на нем обязанность по предоставлении бесплатной медицинской помощи, в том числе в форме бесплатного лекарственного обеспечения. В соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», обязанность по предоставлении бесплатной медицинской помощи лежит на медицинском учреждении (в нашем случае на городской больнице), а не на фонде ОМС. Таким образом, ваш брат вправе взыскать с городской больницы понесенные им расходы на приобретение необходимых для лечения лекарственных средств.
А так как у фонда ОМС есть обязанность защищать права застрахованных, ваш брат может обратиться в Фонд с требованием оказать ему помощь в реализации права на возмещение убытков (помочь составить необходимые документы, вести переговоры с медицинским учреждением о добровольном возмещении причиненных убытков и т. д.).
Для «скорой» полис не нужен
Был в гостях у родственников. Мне стало плохо, родные вызвали «скорую», врачи очень неохотно оказывали помощь, ворчали, что у меня нет с собой полиса и паспорта.
Иван Петрович, Саратов
– При состояниях, требующих неотложного вмешательства, врачи обязаны оказывать бесплатную медицинскую помощь любому – будь то гражданин России, гражданин иностранного государства или лицо без гражданства (апатрид). Более того, за неоказание подобной помощи любому, кто в ней нуждается, статьей 124 УК Российской Федерации предусмотрена уголовная ответственность. Да и врачебная этика пока еще не стала пустым звуком. Поэтому я с трудом могу представить себе ситуацию, когда врач «скорой» откажет в помощи больному, который почувствовал себя плохо. И ваш случай является подтверждением этому: врачи хотя и «ворчали», но все-таки оказали вам необходимую помощь бесплатно.
Нет договора – нет контроля
Можно ли услугу в коммерческой поликлинике хотя бы частично оплатить за счет ОМС? Ведь если я наблюдаюсь в платной поликлинике, я не расходую деньги, которые отчисляются за меня в фонд ОМС.
Мария, Москва
– Если коммерческая поликлиника, где вы хотите получить медицинскую помощь, включена в систему ОМС, она имеет договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с застраховавшей вас страховой медицинской организацией, то вы вправе получить в ней за счет средств ОМС бесплатную медицинскую помощь. Если же у коммерческой поликлиники нет такого договора с вашей страховой медицинской организацией, то страховая медицинская организация не имеет основания для перечисления в данную поликлинику средств в оплату предоставленной вам медицинской помощи. В отсутствие договора у страховой медицинской организации нет и основания для контроля объемов и качества реально предоставленной вам медицинской помощи. А без такого контроля невозможно расходовать государственные средства ОМС.
Помощь получить можно, но сложно
Поехали на курорт, забыли полис ОМС. Можно ли без него получить врачебную помощь в другом городе?
Семья Янковских, Москва
– В соответствии с пунктом 6.2 Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и, при обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Содержащаяся в данном полисе информация позволяет медицинскому учреждению установить ту страховую медицинскую организацию, с которой оно вправе получить оплату за оказание помощи. В то же время нормы пункта 6.2 Типовых правил предусматривают и такую ситуацию, когда бесплатная медицинская помощь оказывается гражданину, не имеющему страхового полиса. В соответствии с ними в случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования. Все это требует времени. Когда будет создана единая для всей территории России база данных застрахованных, время на выяснение всех этих обстоятельств существенно сократится.
Если же состояние здоровья гражданина таково, что ему необходимо неотложное медицинское вмешательство, бесплатная медицинская помощь оказывается в режиме скорой (неотложной) помощи.
Только цифры
30% всех жалоб пациентов касаются неправомерного взимания платы за лечение.
17% жалоб – о неудовлетворительном обеспечении лекарствами.
