Трубочка врача. Почему докторам советуют выбросить свой стетоскоп подальше?

Особенно активно обсуждают эту тему в США. «Стетоскоп мертв», «Выбросьте свой стетоскоп подальше!» — это лишь некоторые реальные цитаты из выступлений и статей известных американских врачей. Конечно, многие им возражают. Но в Госпитале «Маунт Синай» и некоторых других медучреждениях студентам, проходящим практику, вместо стетоскопов уже выдают портативные аппараты для ультразвукового исследования сердца.

Стетоскопу 203 года 

В 1816 году первым приложил стетоскоп к груди пациентки знаменитый французский врач Рене Лаэннек. Это был экспромт. Молодая пациентка оказалась полной, и «прикладывание руки и перкуссия» не позволили ему обследовать сердце. Приложить к груди ухо для аускультации было нельзя, «так как возраст и пол больной не позволяли мне воспользоваться непосредственным выслушиванием». И тут на Лаэннека сошло озарение: «Я взял тетрадь бумаги и, сильно скрутив ее, сделал из нее трубку. Один её конец я приложил к области сердца больной, а к другому концу приложил свое ухо, и я был так же поражен, как и удовлетворен, услышав биения сердца гораздо более ясные и отчетливые, чем когда-либо наблюдал при непосредственном приложении уха». 

Лаэннек был медицинским гением, он сразу сообразил, что этот способ можно применить «не только для изучения биений сердца, но также и для изучения всех движений, могущих вызывать шум в грудной полости, и, следовательно, для исследования дыхания, голоса, хрипов и, быть может, даже колебаний жидкости, скопившейся в полостях плевры или перикарда». До сего дня это главные сферы применения стетоскопа. Дополнительно к ним его ещё можно использовать только для прослушивания измененных сосудов и аускультации ряда феноменов в брюшной полости. Но это делают очень редко. Использовать же стетоскоп для измерения давления практически прекратили, поскольку перешли на автоматические тонометры. 

Вскрытие или вивисекция?

Лаэннек много экспериментировал, делал разные стетоскопы, но остановился на деревянной трубочке, которую сам вытачивал на токарном станке. В 1819 году, то есть ровно 200 лет назад, Лаэннек выпустил книгу, в которой изложил основы аускультации. Уже тогда он детально описал связь заболеваний органов дыхания со звуками, определяемыми при выслушивании легких. Это оказалось возможным при сопоставлении аускультативной картины с результатами вскрытия — они весьма точно коррелируют. Пациенты тогда мерли как мухи, и Лаэннек массу времени проводил в прозекторской. К слову, он впервые описал многие болезни на вскрытии и по праву считается одним из основателей патологической анатомии. 

Но вот описание аускультации сердца с современных позиций было у него не очень точное. И это объяснимо, тоны и шумы возникают из-за сокращения сердца и движения крови. А поскольку у трупа сердце «молчит», надо было проводить не вскрытия, а вивисекции животных. Этим занялись ученики Лаэннека, которых было очень много. Некоторые приезжали к нему даже из Англии и Америки. Самый знаменитый эксперимент, благодаря которому удалось доказать, что второй тон сердца связан с закрытием клапанов аорты и легочной артерии, провел Джеймс Хоуп. Он подробно описал его в книге «Болезни сердца и больших сосудов», вышедшей в Лондоне в 1831 году. Это было всего через 5 лет после смерти Лаэннека, медицинский гений умер молодым от туберкулеза в 1826 году. 

Хоуп проводил вивисекцию на осле. Животного обездвиживали, пересекая спинной мозг, но сердце при этом продолжает сокращаться. Хоуп рассекал грудную клетку и вводил в аорту специальный крючок, препятствующий закрытию аортального клапана. Когда он это делал, второй тон исчезал, когда отпускал клапан — снова возвращался. Точно такой же опыт на легочной артерии дал схожие результаты. Это однозначно доказывало, что второй тон связан не с сокращением желудочков, не с током крови, не с вибрацией аорты, а именно с закрытием клапанов двух самых больших сосудов нашего тела. 

Врачебные ошибки

И это имело важнейшее развитие для аускультации. Благодаря этому клубок не очень ясных тонов и шумов, издаваемых сердцем, постепенно распутывался. Так была детально разработана аускультативная картина пороков сердца и многих других заболеваний. Все это было описано уже в 19 веке, и врачи до сих пор используют это в своей практике. Правда, каждый в меру своих способностей. Было много случаев, когда доктора пропускали серьезные диагнозы и, наоборот, находили пороки сердца там, где их не было. Работая врачом, я сам встречал десятки пожилых людей, которые рассказывали, что у них в детстве находили тяжелые пороки сердца, и только благодаря чуду они доживали до преклонного возраста без лечения и операций. Конечно, пороков у них не было — была простая врачебная ошибка. Сегодня такое трудно представить. 

Любопытно о методах лечения. Как справлялись с болезнями наши предки Подробнее

Ведь в 1980-е годы появились аппараты для УЗИ сердца. Они позволяли, не вскрывая грудную клетку, видеть в деталях, как сокращается сердце, как работают клапаны, в каком они состоянии. И пропустить порок сердца, который пригрезился не очень опытному врачу при аускультации, при таком исследовании было трудно. И сегодня, заподозрив что-то при прослушивании сердца, врач всегда отправит пациента на эхокардиографию — так называется УЗИ сердца.

Цифровые стетоскопы тоже долго не проживут

«Стетоскоп является чувствительным инструментом в руках врача, и в кардиологии с его помощью можно достаточно точно определять пороки сердца и некоторые другие изменения клапанов (пролапс и т. д.), а в пульмонологии — хрипы в легких и бронхах, рассказывает кардиолог, кандидат медицинских наук, советник генерального директора Международного медицинского кластера Ярослав Ашихмин. — В диагностических алгоритмах для многих заболеваний учитывается использование стетоскопа. Кроме того, он является одним из символов врача. Но несмотря на все это и на сильный консерватизм медицинского сообщества, стетоскоп все равно будет постепенно уходить. Более того, будут уходить и электронные стетоскопы, появившиеся относительно недавно.

У меня самого электронный стетоскоп. Я могу вывести с него на экран компьютера картинку с тонами и шумами сердца — она называется фонокардиограммой, и раньше это было, по сути, самостоятельным исследованием сердца. Можно сделать звуки сердца громкими, чтобы их слушали люди рядом, и это неплохо использовать в обучении. Можно сделать сигнал громче, это очень удобно, например, при ожирении, когда из-за толстого подкожного жирового слоя сердце прослушивается плохо. Электронный стетоскоп считает пульс. У него хорошее качество звука, нет искажений от трубок, как у простого стетоскопа. Мне им работать комфортно. Но судьба электронного стетоскопа такая же, как и у обычного, — он тоже будет умирать».

От лечения оспы до пенициллина. Пять великих медицинских открытий Подробнее

Что придет на смену?

«Ему на смену идут новые портативные устройства для УЗИ, которые состоят из датчика, провода и коммуникатора, похожего на планшет, — рассуждает Ашихмин. — Они пока уступают по стандартам качества огромным стационарным аппаратам УЗИ, которые мы видим в поликлиниках и больницах, но прогресс в этой сфере идет быстро. Современные устройства, идущие на смену стетоскопам, выводят на экран коммуникатора картину работающего сердца в отличном качестве. Точность и информативность такого исследования гораздо больше, чем у стетоскопа. С его помощью врач видит структуру и размеры сердца, состояние клапанов, может оценить насосную функцию — определить, как сердце качает кровь. Все это кардиолог может посмотреть сам при первом исследовании. Конечно, это потребует дополнительного обучения. Но ничего страшного я в этом не вижу. На Западе нет специалистов по УЗИ, как у нас. Там такие исследования проводят врачи разных специальностей — кардиологи сами проводят эхокардиографию, урологи — сами смотрят почки и т. д. Широкое внедрение портативных устройств для УЗИ тормозит цена, сейчас такой приличный прибор стоит не менее 450 тыс. руб. Но я уверен, в течение 10 лет пользование кардиологов такими устройствами будет очень широким. 

УЗИ может помочь и в исследовании легких, но его возможности здесь пока что весьма ограничены. Поэтому, у аускультации легких пока есть преимущества перед ультразвуковым и другими методами исследования. Из-за этого пульмонологи последними откажутся от стетоскопа».

Сохраним в памяти или в делах?

Эксперты сходятся на том, что стетоскопу осталось примерно 10 лет жизни. Если честно, то его жалко, хочется, чтобы он оставался вечно. Ведь в развитии медицины эта трубочка, трансформировавшаяся в сегодняшнее устройство, которое врачи носят на шее, реально сыграла фантастическую роль. Лаэннек дал своему изобретению говорящее название — «смотрящий внутрь грудной клетки» (от греческих слов stethos — грудь и scopeo — смотрю). Оно не совсем точно отражает суть прибора — с его помощью мы слышим, но не видим. И реально смотрящими сквозь грудную стенку являются ультразвуковые аппараты, идущие ему на смену. Может быть, в память об изобретении Лаэннека мы назовем их УЗИ-стетоскопами? Это будет правильно по сути и сохранит память о великом медицинском инструменте.