Минздрав начал разработку очередной программу модернизации. Предыдущие, вытянув из бюджета миллиарды, благополучно «заглохли» в регионах. Учтут ли чиновники ошибки прошлых лет?
Недавно в Глазове в Удмуртии прошел общегородской митинг «За достойную медицину». Медики и пациенты пытаются достучаться до региональных чиновников. Показать в очередной раз, что оптимизация в медицине губительна, что санитаркам, переведённым в уборщиц, но выполняющим по-прежнему функции санитарок, надо вернуть их прежний статус, а зарплаты медработников привести в соответствие с «майскими» указами президента. Пока тщетно. В итоге многие врачи просто покидают глазовские больницы. А студенты Ижевского мединститута стараются устроиться на работу в более благополучные регионы, например, в соседний Татарстан.
Волна недовольства поднялась и в психиатрической больнице посёлка Матросы в Карелии. Врачам там тоже не выплачивают положенные им средства, в частности резко снизили стимулирующие. Люди работают в тяжёлых условиях, на 1,5-2 ставки, не понимают, за что их наказали урезанием зарплаты. И готовы выйти на «итальянскую» забастовку. То есть работать четко по инструкции, без переработок, что в медицине крайне неблагоприятно для пациентов. Сейчас в больнице ведутся прокурорские проверки.
Увязли на ходу
За последние годы в стране дважды предпринимались меры по улучшению ситуации в первичном звене здравоохранения. Но хватало их ненадолго. Получив вливания от федерального центра — на ремонт, оборудование, зарплаты — регионы потихоньку спускали на тормозах начатые преобразования. Не только не продолжили то, что было сделано, но и во многих случаях своими действиями привели к ухудшению ситуации в здравоохранении региона. Ответ у местных чиновников всегда один: денег мало, есть другие, более неотложные вещи. И федеральный Минздрав не может уволить, скажем, нерадивого министра здравоохранения региона, который только и делает, что оптимизирует всё и вся, — это полномочия регионов.
«Можно закупить колоссальное количество оборудования в каждую поликлинику. Вопрос, кто его будет обслуживать, работать на нем и оплачивать расходные материалы», — отмечает директор Института экономики здравоохранения НИУ «ВШЭ» Лариса Попович. Вопрос с обеспечением кадрами медучреждений, их подготовкой, мотивацией многими регионами не был решен. И дорогущая техника ржавеет и морально устаревает без использования. По мнению эксперта, проблему нельзя решать «кусочками». Закрыли маленькие роддома, построив современные перинатальные центры. Но не решили вопрос с доставкой туда пациентов, обеспечением кадрами, информированием, в итоге люди вообще остаются без помощи.
Фокусы с зарплатой
Та же ситуация с зарплатой. Более того, в некоторых больницах вообще научились обходить закон и платить врачам порой прожиточный минимум (в 2019 году в среднем в РФ это 11280 рублей, есть различия по регионам), а где-то и ниже. Уловок масса — например, перевести медика на неполный день, нижеоплачиваемую должность и т.д.
«Ситуация не нова, — считает секретарь ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ, завотделом экономической работы и оплаты труда Тамара Гончарова. — Наш профсоюз уже в течение нескольких лет говорит о том, что цифры зарплат медиков, которые озвучиваются Росстатом, не имеют ничего общего с теми, которые люди видят в своих расчётках. Дошло до того, что на эту несправедливость обратил внимание президент. В 2006 году стартовал всем известный приоритетный нацпроект „Здоровье“. Тогда всем участковым врачам, медсёстрам и фельдшерам в ФАПах установили фиксированные доплаты — 10 тыс. рублей, 5 тыс. и 3,5 тыс. соответственно. После того, как все вопросы оплаты труда были переданы в сферу полномочий регионов, эти фиксированные выплаты у врачей стали исчезать. Притом что деньги на них до сих пор закладываются федеральным центром при расчёте субвенций регионам, но погружены в общий объём фонда оплаты труда, а регион сам устанавливает критерии и размеры выплат конкретным специалистам. В итоге в ряде субъектов они выплачиваются фиксированно, в других размыты».
Та же участь постигла и доплаты узким специалистам. «В 2011-2012 году по решению федерального руководства в субъектах реализовывались региональные программы модернизации здравоохранения, — продолжает Т. Гончарова. — Были установлены дополнительные выплаты узким специалистам поликлиник — неврологам, кардиологам и т.д. Каждый специалист видел в своих квиточках эти надтарифные выплаты. В 2012 году срок реализации программы закончился. Опять же, средства на них никто не отнимал, но они снова оказались погружены в общие выплаты стимулирующих. А последние, в соответствии с введением в 2012 году эффективных контрактов платят по неким показателям и критериями». Лишить стимулирующих могут за что угодно. И врач рискует получить голый оклад, равный прожиточному минимуму.
Обманчивые цифры
Даже официальная статистика (а она, ни для кого не секрет, часто краше реальной) говорит о том, что проблема серьёзная.
«Согласно указу Президента № 597 „О мероприятиях по реализации государственной социальной политики“ правительство к 2018 году должно было обеспечить повышение средней зарплаты врачей до 200% от средней зарплаты по региону, соцработников, младшего и среднего медперсонала до 100% от средней по региону, — поясняет завкафедрой государственного и муниципального управления РЭУ им. Плеханова Руслан Абрамов. — Примерно в 50 из 85 субъектов РФ указ не выполнен. Зарплаты не только не достигают уровня, указанного президентом, но и гораздо ниже средней по региону. В малых и средних городах ситуация ещё сложнее. Согласно открытым вакансиям, зарплаты предлагаются на уровне 12-15 тыс. рублей. То есть на уровне МРОТ — минимального размера оплаты труда. Вместо с тем правительство сообщает, что своё обещание перед медработниками выполнило: зарплаты за этот год выросли у врачей на 39% и почти на 25% у среднего медперсонала. В среднем по стране это составляет для врачей около 75 тысяч и 37 тысяч у среднего медперсонала. Что не всегда соответствует действительности. А если и соответствует, до достигается за счёт так называемой „оптимизации“: сокращение рабочих мест и увеличение нагрузки на оставшихся, увеличение часов переработки и выходов в ночные смены и т.д.»
Гарантии для всех
«Для начала нужно увеличить финансирование здравоохранения, — уверена Тамара Гончарова. — И установить гарантированный уровень заработной платы, который мы можем в том числе и молодому специалисту пообещать, причем независимо от того, куда он придёт работать после института — в Иваново, Рязань или Тулу. А сейчас многие руководители в регионах занимаются перекладыванием денег из одного кармана в другой: увеличили оклад, вынуждены урезать стимулирующие или надбавки за стаж. Что ещё крайне важно: регулирование отраслью должно быть более прицельным. Должны быть элементы вертикального управления — от федерального центра к регионам. Действующее законодательство это, к сожалению, не предусматривает. У Минздрава ограниченный круг полномочий. Он может регулировать деятельность только в федеральных учреждениях. Да, Минздрав работает и с субъектами РФ, пишутся какие-то рекомендации, проводятся селекторные совещания... Но вертикализация управления необходима. И в том числе вертикализация управления оплатой труда —это то, что на сегодняшний день назрело».
А вот стенаниям о том, что денег дают мало, потому медицина в упадке, что оптимизация — это указания сверху, не всегда можно верить, уверены эксперты.
«В 2019 году начисление зарплат должно вестись по-новому, — говорит профессор экономист Руслан Абрамов. — Повышать зарплаты регионы должны по всем направлениям — оклад, допначинсления (нагрузки, сложности, интенсивность), надбавки (выслуга лет, категория), компенсации. Заработает ли это на местах? Многое зависит от руководителя региона. Не всегда для этого необходима федеральная помощь. У региональных властей имеются механизмы для поддержания бюджетников своего региона. Например, резервные фонды, различные региональные программы развития или включением мотивационных рычагов».
Кому не платят пациенты?
Проблема ещё и в том, что дефицит врачей больше всего в первичном звене, то есть в поликлиниках. А потребности в медпомощи у населения меньше не становятся. В итоге врачи вынуждены работать с огромными перегрузками, что приводит к выгоранию, усталости, люди не выдерживают и уходят из медучреждений. И вновь пришедшие молодые специалисты дефицит кадров не устраняют. На них сваливаются те же повышенные объемы работы. Такая система тоже нуждается в пересмотре и перенастройке.
«Очень неэффективная система мотивации врачей первичного звена в целом, — подтверждает Лариса Попович. — Мы очень долго культивировали в обществе представление, что настоящие врачи — это хирурги, высокие специалисты, которые все работают в стационаре. А в поликлинике непонятно кто и зачем. И такое же отношение к врачам сложилось у общества. Терапевты и педиатры, как правило, не являются теми врачами, которым охотно платят пациенты из-под стола. Плюс к этому очень неопрятно выстроенная система так называемого эффективного контракта (выплату стимулирующих плюс к небольшому окладу определяет по показателям и критериям руководство медорганизации — Ред.). Это все привело к тому, что мотивация врачей, которые работают в первичном звене, значительно более низкая, чем в стационарах. Эту проблему тоже нужно решать, чтобы поддержать первичное звено».
Сейчас Минздраву поручено разработать новую программу модернизации здравоохранения. Хотелось бы, чтобы чиновники учли ошибки прошлых лет и выстроили реально управляемую сверху донизу систему, которая сделает медпомощь в стране качественной и доступной на деле, а не на словах.
