Об особенностях фармакотерапии пожилых пациентов наш разговор с членом-корреспондентом РАН, заведующим кафедрой клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, доктором медицинских наук Дмитрием Сычёвым.
Реакции на лекарства — вплоть до фатальных
Ирина Степанова, «ЛекОбоз»: — Дмитрий Алексеевич, как известно, основной контингент аптек — люди пожилого возраста...
Дмитрий Сычёв: — И это вполне объяснимо, поскольку практически каждый, перешагнувший шестой-седьмой десяток лет, имеет хроническое заболевание, а иногда и несколько. Нередко они приходят в аптеку с целым списком препаратов. Такой больной, как правило, наблюдается у разных специалистов и по каждому показанию врач выписывает ему одно или несколько лекарственных средств. В итоге лист назначений пожилого пациента становится всё больше, больше и больше... Но нередки и ситуации, когда лекарства назначаются не по показаниям или без учёта противопоказаний, которых у пожилых гораздо больше, чем у более молодых пациентов.
— Чем чревата такая лекарственная нагрузка на организм?
— Люди пожилого и старческого возраста принимают в среднем... — только вдумайтесь! — до 17 лекарственных средств в год. Когда все эти врачебные назначения складываются, нередко возникают негативные ситуации, вплоть до фатальных. Кроме того, сам по себе возраст — один из факторов риска развития нежелательных реакций на лекарства.
При старении меняется фармакокинетика, а иными словами — движение лекарственных препаратов в организме человека. С возрастом возникают так называемые инволютивные изменения в работе органов, ответственных за выведение препаратов. В печени снижаются кровоток, активность ферментов, в почках — клиренс креатинина (показатель, позволяющий оценить их функцию). Как следствие, замедляется метаболизм и увеличивается период всасывания лекарственных веществ в кишечнике. Особую опасность в этом плане представляют лекарства с узким терапевтическим диапазоном, например, сердечные гликозиды, препараты теофиллина, психотропные препараты, антикоагулянты.
Критерии Бирса
— И что же делать?
— В мире ведётся разработка методов борьбы с полипрагмазией — необоснованным назначением большого количества препаратов. Сегодня наиболее часто используются инструменты в виде ограничительных списков. Самый известный из них разработан в США — так называемые критерии Бирса. Это список лекарственных препаратов, потенциально не рекомендованных к применению у пожилых людей. Эксперты подсчитали на основе анализа клинических исследований, что, если пожилой пациент принимает хотя бы один препарат, входящий в этот перечень, частота его госпитализаций в течение года по любым причинам увеличивается в 1,5 раза.
— Какие лекарства входят в этот список?
— В него включены 3 категории препаратов. Первая группа — лекарства, которые не рекомендованы к применению у людей старше 65 лет, поскольку доказано, что их применение сопряжено с боЂ льшим риском, нежели пользой. В частности, в неё включены хорошо известные всем нестероидные противовоспалительные препараты (неселективные в отношении циклооксигеназы 2), короткодействующий дипиридамол (антиагрегант). Вторая группа состоит из препаратов, которые не рекомендованы в определённых клинических ситуациях. Среди них антагонисты кальция при хронической сердечной недостаточности, трициклические антидепрессанты у больных с депрессией. В третью группу эксперты отправили лекарства, которые можно применять у пожилых людей, но с осторожностью, усилив контроль за безопасностью. В частности, некоторые антикоагулянты.
В странах ЕС применяется аналогичный документ — STOPP/START- критерии. Вообще таких ограничительных списков достаточно много. Некоторые из них более узкие, охватывают какую-то одну проблему. Например, Британское гериатрическое общество выпустило специальные рекомендации для врачей, которые позволяют бороться с падениями у пожилых людей.
— Статистика нам говорит, что практически каждый человек преклонного возраста сталкивался с этой проблемой.
— Для пожилого человека падения часто имеют фатальные последствия, поскольку могут вызвать ухудшение его хронических болезней. Кроме того, длительное нахождение в лежачем положении, например из-за перелома, часто становится причиной развития опасных для жизни осложнений — тромбоэмболии лёгочной артерии и пневмонии. Поэтому борьба с падениями — обязательная мера, которая помогает нашим пожилым пациентам жить долго и качественно.
Один из методов борьбы с падениями — аудит лекарственных назначений для выявления медикаментов, которые могут провоцировать это явление. В группу риска входят седативные средства, вазадилататоры — препараты, значимо снижающие артериальное давление; препараты, угнетающие внутрисердечное проведение, — бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем; а также лекарства, имеющие побочные эффекты, связанные с нарушениями зрения. К ним относятся некоторые препараты от аллергии, антидепрессанты.
Что такое «депрескрайбинг»
— Но как быть, если человек страдает аллергией или психическим заболеванием и ему без этих лекарств никак не обойтись?
— Безусловно, бывают ситуации, когда отказаться от препарата невозможно по объективным причинам. Надо понимать, что все эти документы не носят запретительного характера, а направлены на то, чтобы обратить внимание врача на определённые опасные лекарства в листе назначения пожилого пациента и осуществить, если это возможно, коррекцию терапии.
За рубежом этот процесс получил название доказательный «депрескрайбинг». Это осознанная, на основе данных клинических исследований, отмена препарата с последующим мониторингом за состоянием пациента. То есть в некоторых случаях врач может снова назначить лекарство, к примеру, в более низкой дозировке или перевести его на аналог. Всё очень индивидуально.
Применение этого механизма на практике позволяет добиться улучшения прогноза в отношении пожилых пациентов, а в некоторых случаях даже снизить смертность. Вот лишь один из примеров. В одной из израильских гериатрических клиник врачи, используя алгоритм «депрескрайбинга» у пациентов старше 80 лет, получили очень хорошие результаты. В течение года им удалось снизить смертность в этой когорте в 2 раза, а госпитализацию в реанимационное отделение — в 3 раза.
— А как быть с самолечением? Это явление стало массовым, особенно среди нашего старшего поколения...
— Я не буду говорить о продаже рецептурных препаратов — это отдельная тема. Что же касается безрецептурных, то здесь существуют простые правила: внимательно читать инструкцию по применению и строго выполнять рекомендации по лечению. Начинать принимать лекарства стоит с минимально разрешённой дозировки — это универсальное правило для всех, кто перешёл определённый возрастной рубеж.
Наша справка
Наиболее опасные к применению у пожилых людей группы лекарственных препаратов, относящиеся к потенциально нерекомендованным:
- антигистаминные препараты первого поколения (димедрол, клемастин, доксиламин);
- нейролептики (тиоридазин);
- спазмолитики (атропин, алкалоиды белладонны);
- антиагреганты (дипиридамол);
- антибактериальные средства (нитрофурантоин);
- адреноблокаторы (доксазозин);
- антидепрессанты (амитриптилин);
- барбитураты (фенобарбитал);
- бензодиазепины (темазепам, лоразепам, диазепам и др.);
- снотворные средства (золпидем);
- препараты сульфонилмочевины;
- скелетные миорелаксанты (хлорзоксазон, метаксалон).
