Будущие студенты-медики сегодня лишены возможности изучать тело человека, препарируя человеческие трупы. Вместо этого на занятиях по анатомии используют тушки гусей, свиные сердца или коровьи глазные яблоки. В медвузах говорят: через пару лет в больницы придут врачи, которые совсем не знают человеческое тела. И за их квалификацию сложно поручиться.
Препараты с мясокомбината
На занятиях анатомии сегодняшние студенты Оренбургской медакадемии работают с телами умерших, побывавшими в руках не одного поколения будущих медиков. Эти анатомические препараты уже почти потеряли сходство с человеческими телами.
По признанию заведующего кафедрой анатомии Льва Железнова, уже больше пяти лет поступлений нового биологического материала в их вуз не было.
«Когда училось наше поколение в 80-х годах, мы, например, накладывали швы на фрагментах конечностей, а сегодня и на нашей кафедре, и на кафедре оперативной хирургии трупного материала не хватает. Мы изучаем какие-то вещи на органах животных – например, глазные яблоки берем у крупного рогатого скота, благо, с этим проблем нет. Студенты из деревень привозят что-то из своих хозяйств, часть приобретается на мясокомбинатах и рынках. А делать операции они тренируются, в том числе, и на животных», – комментирует Лев Железнов.
Тем временем у студентов Самарского медицинского университета идет лекция по анатомии: «Пищевод. Желудок. Кишечник». Преподаватель показывает студентам натуральный экспонат, дает нужные пояснения. Можно только посмотреть, нельзя тренироваться в надрезах. Трупный материал в вуз практически не поступает, все, что есть в наличии – хорошо законсервированное старое. Старший преподаватель университета СамГУ Евгений Баладянц лично собирал коллекцию на протяжении 14 лет, еще в то время, когда вузы легко получали биологический материал для практики.
Мертвые учат живых
В средневековье многие врачи познавали анатомию человека, изучая трупы. Среди них был и знаменитый персидский ученый Авиценна. Даже самые передовые современники осуждали врача за «кощунство» и «надругательство» над мертвыми людьми. Но именно труды средневековых врачей, которые вели исследования вопреки обвинениям, легли в основу целой науки – анатомии. В России девятнадцатого века знаменитый российский хирург Николай Пирогов проводил анатомические исследования на трупах неопознанных людей. В медвузах СССР использовали ту же практику – неопознанные и невостребованные тела попадали на занятия будущих медиков. Все изменилось в 90-е годы прошлого века. Mortui vivos docent (мёртвые учат живых) – гласит латинская пословица. Современным студентам, возможно, повезло даже меньше, чем средневековым врачам – они практически лишены возможности работать с человеческими тканями.
Проблемы с поставками тел для учебно-научных целей в медицинские учреждения начались в середине 1990-х годов, когда был принят федеральный закон «О погребении и похоронном деле». Традиционные для медицины условия, когда анатомические исследования проводились на трупах неопознанных людей, с принятием закона поменялись кардинально. Чтобы получить тело умершего в свое распоряжение, медикам нужно было добиться согласия ближайших родственников, либо прижизненного согласия самого человека на изъятие органов и тканей после смерти. Согласия, предсказуемо, не выдавались. Вузы полностью лишились возможности получать анатомические препараты.
Закон «Об охране здоровья граждан», принятый в 2011 году, разрешил медикам использовать в учебных целях невостребованные родственниками тела в порядке, установленном правительством. Этот документ ждало все научное сообщество. В августе в 2012 года Дмитрий Медведев подписал постановление «Об утверждении Правил передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях». Регламент передачи тел есть, однако анатомических препаратов у студентов-медиков так и не прибавилось.
Закон появился, но трупов – нет
«В постановлении четко прописано, что, во-первых, тело передается только в том случае, если установлена личность, то есть все неопознанные тела под действие закона не попадают, даже если остаются невостребованными. Во-вторых – при наличии письменного разрешения на передачу, выданного органами, назначившими судебно-медицинское исследование. Вот с этим разрешением-то и проблема», – рассказывает Лев Железнов.
«Чтобы получить биологический материал для обучения, нам необходимо собрать около десяти подписей, начиная от главы района, заканчивая прокурором», – говорит Александр Воронин, ассистент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СамГМ.
Путей получения трупного материала два – бюро судмедэкспертиз и морги. При этом, в качестве учебно-научного пособия может быть использовано тело, которое находится «в хорошем состоянии», но судмедэксперты не имеют права использовать консервирующие методики, а их холодильники не обеспечивают полную сохранность тела.
«Трупы, которые можно передать на изучение, должны быть не востребованы в течение длительного времени. Но тогда они уже почти не интересны вузам. А тела недавно умерших людей «отдать» нельзя», – объясняет начальник бюро судебно-медицинской экспертизы Оренбургской области Владимир Филиппов.
Екатерина, студентка второго курса лечебного факультета одного из российских вузов рассказала, что трупные препараты в вузе они все-таки получают, но их качество – низкое. «Во-первых, неприятный запах, вызывающий раздражение слизистой оболочки. Во-вторых, сложно разобраться в довольно старом и разложившимся трупе, некоторые анатомические образования походят друг на друга. Свой первозданный вид трупы потеряли, учебной пользы – ноль», – говорит девушка.
Трупный материал, который в медвузы могут поставлять патологоанатомы, тоже не доходит до студентов. Заведующий патологоанатомическим отделением оренбургской областной больницы №2 Виктор Кабанов пояснил, что те люди, которые умирают в стационаре, как правило, имеют родственников, которые забирают тело для захоронения. За последние 10 лет его работы не было ни одного невостребованного тела.
«Как это происходило ранее? Тогда в законодательстве не было четких формулировок, и тела на основании справок из милиции передавались в медицинские институты», – рассказывает Виктор.
За рубежом (в Европе и Америке) существует практика добровольного завещания тела на учебные и научные цели, которое нотариально оформляется при жизни этого человека. В России эта система не работает – нет традиции.
Следователи против
Если региональные вузы с трудом, но получают хотя бы ничтожное количество трупных препаратов, то в столичных «медах» ситуация сложнее. За прошедшие несколько лет на занятия не поступило ни одного трупа. Сотрудники вузов говорят о ситуации так: «Это саботаж и диверсия».
В Москве, по сути, готов целый пакет документов, разрешающий медикам использовать трупы в учебной деятельности. Есть известное постановление правительства РФ. Согласно документу, условиями передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека являются: запрос принимающей организации и разрешение, выданное лицом или органом, назначившим судебно-медицинскую экспертизу невостребованного тела, то есть следователем. Есть решение главы департамента здравоохранения Москвы с поручением судебным медикам решить вопрос о передаче трупов – скоро этому документу исполнится год. Есть письма ректоров 1-го и 3-го меда главному судебному медику Москвы Евгению Кильдюшеву – и даже его положительное решение о передаче вскрытых (и только вскрытых, что противоречит постановлению правительства) трупов на учебные цели.
«Процесс остановился на этапе выдачи разрешений следователями – им это просто не нужно, – говорит заведующий кафедрой анатомии одного из московских медвузов, пожелавший остаться неназванным. – Они жили без этой для них дополнительной головной боли, а судебные медики жили без необходимости связываться с ними по этому вопросу. Ни судебным медикам, ни следователям это не нужно совершенно. Это нужно только студентам и преподавателям. Но как это должно выглядеть – профессора и студенты идут в прокуратуру договариваться со следователями и прокурорами? Так это выглядит и реально делается в российской глубинке, но не в Москве и Санкт-Петербурге».
Что взамен?
Пока на кафедрах борются за право своевременно получать качественный анатомический материал, в вузах активно ищут замену трупным препаратам. В пример приводят Европу, где «симуляторы» используют уже не один десяток лет. Заменить человеческие ткани пытаются с помощью кукол, роботов и компьютерных программами.
Гордость медицинской академии Челябинска – учебная операционная. Заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Александр Чукичев утверждает: в ней и сейчас можно провести хирургическую операцию, все ее оборудование находится в рабочем состоянии, просто оно старое, в больницах используются уже более современные модели. Раритетный советский микроскоп «Красногвардеец» – местная легенда. О нем говорят: научишься работать на таком, никакое оборудование больше не страшно.
Студентка третьего курса Татьяна проводит малоинвазивную эндоскопическую операцию. Конечно, на тренажере. Им служит прозрачный ящик с небольшими сквозными отверстиями, в которые вставлены специальные датчики. На экран монитора выведено изображение человеческих тканей: в программу загружены данные «воображаемого» пациента. Программа учитывает все действия будущего медика, и рассчитывает реакцию виртуального больного. В случае большого количества ошибок программа сообщает о смерти «пациента». Студентка старается, но пока «хирургическое вмешательство» дается с трудом: нити постоянно расползаются в разные стороны, шов не ложится. Хотя пациент еще дышит.
Во время реальных эндоскопических операций хирург тоже смотрит, в основном на монитор, так как делает всего два-три надреза. Картинка на тренажере от того, что видят праикующие врачи, практически не отличается.
«Опыты на трупах уходят в прошлое, – считает Александр Чукичев. – Безусловно, они дают необходимые навыки, ценны, но материал дорого хранить и непонятно, где доставать. Это я в свое время, когда учился много лет назад, мог почти в любой день пойти в морг и попросить, чтоб мне дали тело для отработки навыков».
«Мне импонирует, как решен этот вопрос в Татарстане, – комментирует ученый, – там тела хранят в контрафактной водке, которую получают бесплатно, по договоренности с соответствующими структурами. Я пытался решить эту проблему таким же образом, ведь формалин токсичен, но ничего не получилось. Кроме того, тело в нем все же деформируется, меняется плотность и цвет тканей. А симуляторы практически вечны».
Штучный товар
Один из главных недостатков симуляторов – цена. Хорошие аппараты стоят несколько миллионов. Это так называемый «штучный» товар, не для массового использования. Несмотря на большое количество медицинских институтов по всей стране, продавец закладывает в стоимость тот факт, что такие комплексы покупаются не чаще, чем раз в 10 лет.
Позволить тебе хорошее оборудование может далеко не каждый вуз. В Волгограде медицинских тренажеров вообще нет. В Самаре пытаются разрабатывать сами – местные специалисты написали собственную программу «Виртуальный хирург».
«Мы можем взять от реального человека данные и внедрить в систему «Виртуального хирурга». Студент, к примеру, берет анализы реального человека, загружает эти данные в тренажер и сначала тренируется на виртуальной модели, отрабатывает необходимые методики и навыки, чтобы потом использовать их в лечении человека», – поясняют сотрудники.
Самарский ученый Евгений Петров занимается разработкой способов полимерного бальзамирования. Такая методика позволяет сделать биологические препараты практически вечными для использования студентами и преподавателями. Они не имеют запаха, эластичны, долго сохраняют свои качества. Конечно, для того, чтобы их изготовить, всё равно нужен трупный материал, но зато каждый препарат можно использовать тысячи раз. И не только, чтобы «просто посмотреть».
В Кубанском государственном университете работают и с телами животных. «Некоторые органы свиньи идентичны человеческим. А вот на кроликах, например, хорошо проводить офтальмологические операции», – говорят педагоги. С января в вузе начнут работу с минипигами.
Но врачи признают: идеальной замены тканям человека по плотности пока нет. Все изобретения, скорее, от безысходности.
«Для того, чтобы научиться ездить, необязательно сразу садиться на «Феррари», – проводит аналогию доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолгГМУ, к.м.н., Екатерина Литвина. – Безусловно, возможность работать с трупным материалом для всех студентов, как это было во время СССР, позволяла студентам оттачивать свое мастерство на натуральных тканях, но в современных реалиях мы вынуждены исходить из того, что есть».
«Учитесь сами»
Для того, чтобы в наши дни получить хорошую практику, будущим врачам иногда приходится «уходить в подполье», как это делали средневековые медики: тайком напрашиваться на судебно-медицинские экспертизы, договариваться с работниками моргов. И обязательно подрабатывать в больницах, чтобы наблюдать за реальными операциями и работой опытных врачей.
«Заменить человеческие органы и ткани синтетическими аналогами крайне трудно и зачастую невозможно, – считает студент 5 курса лечебного факультета ВолгГМУ Михаил Золотухин. – В хирургии есть такое понятие как чувство ткани. Это чувство развивается в течение многих лет практики. Поэтому самое лучшее для будущего хирурга – это ассистирование на хирургических операциях. Во время операций есть возможность почувствовать живую ткань в реальной ситуации, ощутить сопротивление тканей».
Михаил, рассказывает, что частенько дежурит в волгоградских клиниках: «Только так студенты могут получить опыт общения с пациентами и перенять знания от старших коллег-врачей, – уверен юноша. – В хирургических стационарах врачи никогда не отказываются от помощи студента, который может сделать ту работу, которая опытному врачу в тягость, а у студента вызывает непреодолимый восторг. В награду за терпение и трудолюбие, будущие хирурги делают под контролем врачей малые хирургические манипуляции, ассистируют на операциях, выполняют некоторые этапы хирургических операций».
«Кто хочет – тот научится», – говорят студенты. Пока только так. Но многие сотрудники медвузов продолжают надеяться, что процедура получения трупного материала станет немного проще – но для этого нужен более четкий регламент и, что самое сложное, межведомственное взаимодействие: отсутствие противостояния со стороны больниц, судмедэкспертов, местных чиновников. Все это требует вмешательства на самых высоких уровнях. «Все это должно быть оформлено соответствующим постановлением Минздрава, где рядом должны стоять визы всех ведомств, участвующих в данном процессе – иначе даже хороший закон так никогда и не заработает», – говорят сотрудники медицинских вузов.
Что касается Министерства здравоохранения, то там обещают в течение пяти лет обеспечить все вузы качественными симуляторами.
-
