Ранний климакс: что важно знать о менопаузе?

Ведущий конференции: Друзья, добрый день! Мы находимся в пресс-центре «Аргументы и факты». Меня зовут Наталья Кожина. Сегодня на ваши вопросы отвечает врач-акушер-гинеколог высшей категории, доктор медицинских наук Светлана Владимировна Юренева. Светлана Владимировна, здравствуйте! Спасибо, что пришли к нам в гости. Юренева Светлана: Здравствуйте! Ведущий конференции: Тема наша звучит как «Ранний климакс. Что важно знать о менопаузе». Хотелось бы немного узнать о понятии «ранний климакс», что подразумевается под этим термином, какая возрастная категория женщин? Юренева Светлана: Сначала нужно сказать, что является нормальным возрастом наступления климакса. Климакс в среднем приходит к женщинам в возрасте 50 лет, но нормальные границы – это 45-55 лет. Если эта функция выключается раньше, т.е. в 40-45 лет, такая ситуация называется ранней менопаузой. А если функции яичников выключаются в возрасте моложе 40 лет – это преждевременная недостаточность яичников. В любом случае для женщины это плохо, потому что, помимо того, что она теряет способность к деторождению, очень многие процессы, которые связаны с естественным старением, как бы сдвигаются во времени и в дальнейшем такая женщина имеет более высокий риск заболевания сердца, сосудов, остеопороз, и как результат, переломы, нарушение познавательной функции, чаще встречаются заболевания центральной нервной системы, такие как болезнь Альцгеймера и паркинсонизм. Ведущий конференции: А что может спровоцировать раннее наступление менопаузы? Юренева Светлана: Причины могут быть разные. Чаще всего это генетическая предрасположенность. Поэтому, когда к нам приходит пациентка с такими жалобами, мы всегда уточняем, что было с мамой. Как правило, если у мамы рано выключилась функция яичников, то у дочери она может выключиться на несколько лет раньше. Это одна причина. Вторая причина – это аутоиммунные нарушения, то есть когда нарушается ответ яичников и вырабатываются антитела к яичникам, но при этом антитела могут вырабатываться и к другим тканям, в частности, надпочечников, щитовидной железы, поэтому у таких пациенток часто встречаются не только аутоиммунные нарушения яичников, но и аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунные проблемы с надпочечниками. Кроме того, некоторым пациенткам мы не можем точно сказать, какая причина привела к такому состоянию, факторов достаточно много. Есть теория, которая говорит о том, что стрессовые ситуации тоже могут способствовать более раннему выключению функции яичников. Конечно же есть ряд повреждающих факторов, таких, например, как никотин. Было показано, что у курящих женщин менопауза наступает на год раньше. Ведущий конференции: То есть можно на пачке сигарет к перечню заболеваний добавить еще и это? Юренева Светлана: Да, и поэтому не случайно у курящих женщин и кожа выглядит по-другому, и морщины появляются раньше, и чаще у них встречается бесплодие, и раньше выключается функция яичников. Это большая проблема. Кроме того, я не знаю, насколько мы можем применить это для людей, но я думаю, что вполне можем, было показано в животноводстве, что использование в пищу генномодифицированных продуктов может влиять на плодовитость. Это еще одна из причин, которая может способствовать более раннему выключению. Еще нужно помнить об оперативном вмешательстве у женщин на матке и придатках матки. Когда производится операция на яичниках, то в результате удаления части ткани яичников может снижаться овариальный резерв, и у таких женщин менопаузы наступает раньше. Есть еще одна проблема. Мы знаем, что сегодня достаточно активно хирурги оперируют такие проблемы, которые действительно подлежат оперативному лечению: миома матки больших размеров, эндометриоз, ситуации, которые существенно нарушают качество жизни, нарушают функции соседних органов, ведут к повышенной потере гемоглобина, анемии, но после удаления матки у части женщин яичники также могут выключиться раньше. Это связано с нарушением кровообращения в яичниках, потому что мы знаем, что функция любого органа тесно взаимосвязана с особенностями кровоснабжения, и если возникает ишемия, то это тоже может приводить к более раннему выключению функции.

Исторически так сложилось, что действительно на это не всегда обращали внимание. Кроме того, нужно помнить, что сегодняшняя жизнь и интенсивность нагрузок на женщину значительно больше. Сегодня женщина выполняет ряд функций: она, как правило, работает, держит на себе семью, воспитание детей, и как раз на возраст пре- и менопаузы приходится и пик ее профессиональной карьеры. Поэтому, с одной стороны, колоссальные нагрузки, с другой стороны, биологические часы уже говорят о том, что наступают гормональные изменения и не всегда женщина устойчива к стрессам, а стрессы в том числе могут провоцировать возникновение приливов. Кроме того, было показано, что раньше многие женщины этот период жизни проводили на свежем воздухе, в отсутствии вредных городских воздействий (шум, загрязнение воздуха), зеленый цвет вообще положительно влияет на функцию центральной нервной системы, было показано, что у женщин, живущих в сельской местности реже возникают приливы. Есть еще и определенная генетическая предрасположенность. Скажем, у женщин японского происхождения приливы – очень редкое явление, может быть это связано с генетикой, а может быть с особенностями питания, потому что часто употребляются соевые продукты, морепродукты, японцы достаточно мало используют мясо.

Мы тогда можем дать какие-то рекомендации женщинам?

Абсолютно точно. Мы можем дать очень хорошие рекомендации, потому что есть доказательные данные, которые говорят о том, как, влияя на образ жизни, можно уменьшить влияние климактерического синдрома. Первое. Было показано, что контроль за массой тела – это очень мощный фактор, который позволяет избежать приливов, потому что прибавка массы тела, увеличение количества жира меняет теплопроводность, меняет теплоотдачу, и женщины с ожирением больше подвержены приливам, чем женщины с нормальным индексом массы тела. Еще один момент – это питание. Было показано, пока на животных, что умеренная, низко калорийная диета способствует более длительному репродуктивному периоду, большей активности и продолжительности жизни. Здоровое питание позволяет улучшить самочувствие женщины, помимо того, что позволяет ей контролировать вес и является реальной профилактикой заболевания сердца и сосудов, что является основной причиной смертности женщин. Кроме того, сон. Сон – это очень важный аспект здорового старения. При снижении качества и количества сна мы увеличиваем риск и климактерических расстройств, и развития депрессии, и сердечно-сосудистых заболеваний. Это отдельная тема разговора, но женщины должны помнить, что если в этот переходный период жизни у них нарушается сон, это обязательно требует внимания и коррекции. Это не нормально. Эту ситуацию можно исправить и тем самым предотвратить развитие многих нежелательных осложнений климактерического периода, которые могут возникнуть. Еще один очень важный аспект – активный образ жизни. Раньше женщины ходили пешком, сейчас женщины пересели в машины, много времени проводят за компьютером, много сидят и мало ходят. Недавно я была в одной из европейских стран и приятно поражена была тем, что практически у всех мужчин и женщин на шее висит шагомер. Десять тысяч шагов в день – это наша норма. Если мы в день проходим 10 тысяч шагов – это норма, это реальное сохранение здоровья и профилактика очень многих проблем. Вот это такие простые вещи. Если говорить о том, что уже появляются какие-то симптомы у женщины, что можно здесь добавить. Очень хорошо помогает аутотренинг, различные способы релаксации, занятия йогой. Они помогают правильно дышать и правильно настроить все ритмы организма, не только дыхание, но и пульс, и артериальное давление, помогают нам выстроить свои биоритмы. Второй момент, я считаю тоже очень важный, выбор тканей, в которые мы одеваемся. В этот период времени лучше отдать предпочтение натуральным тканям, которые хорошо проводят тепло, не задерживают его. Это хлопок, лен, шелк, шерсть. Еще один важный аспект. Наверное, все женщины замечали, что в определенном возрасте они начинают открывать окна, им всегда жарко, поэтому в немного более прохладной атмосфере, 19-21°С, наиболее оптимальная температура в помещении, при которой вероятность прилива значительно меньше. В этот сложный период времени я бы порекомендовала всем женщинам избегать прием горячей пищи, горячих напитков, острой пищи, потому что это провоцирует прилив.

Действительно климактерический период и дефицит эстрогенов, особенно если это возникает в репродуктивном возрасте, ведет к сухой коже, трещинам, медленнее заживают раны, хуже заживают рубцы. Поэтому, если мы говорим о женщинах достаточно молодых, то есть в возрасте до 59 лет и особенно тех, у кого менструации выключились до 45 лет, то один из наиболее оптимальных выходов - это использование препаратов половых гормонов, потому что у нас сегодня не возникает вопрос, если у женщины снижается функция щитовидной железы, ей обязательно назначается заместительная терапия препаратами щитовидной железы, но если у женщины в молодом возрасте выключается функция яичников, то ей почему-то предлагается потерпеть, подождать, адаптироваться. Дело в том, что жизнь женщины напрямую связана с качеством и функционированием овариальных гормонов, поэтому таким пациенткам мы настоятельно рекомендуем прием препаратов половых гормонов. Препараты выбираются индивидуально в каждом конкретном случае. Это зависит от исходных проблем женщины, потому что каждый препарат имеет свои особенности, здесь нет класс-эффекта. Те эстрогены, которые сегодня есть на рынке в Российской Федерации, все замечательные, это эстрадиол и его эфиры, а вот выбор гестагенного компонента требует большого внимания, потому что есть определенные особенности эффекта гестагенных компонентов на те или иные аспекты. Например. В постменопаузе, мы знаем, одной из проблем является повышение артериального давления, его нестабильность. Нужно сказать, что у женщин тенденция к развитию артериальной гипертензии наблюдается именно в этот период времени после выключения функции яичников. Кроме того, прибавка массы тела, ее перераспределение очень нежелательна, увеличивается объем талии, появляется живот. Мы знаем секрет, как решить этот вопрос легко и спокойно, и препятствовать этому распределению, потому что это не только не эстетично, но и развитие абдоминального типа ожирения – фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и многих других проблем в организме женщины. Сегодня один из препаратов («Анжелик») для заместительной гормональной терапии содержит гестаген дроспиренон, который помогает женщине не прибавлять в весе, а наоборот часто даже идет снижение веса. На фоне приема такого препарата снижается артериальное давление, мы можем контролировать эту ситуацию, не говоря уже о благоприятных эффектах для кожи, потому что есть еще один секрет изменений со стороны кожи у женщин в этот период времени. Дело в том, что в момент переменопаузы достаточно быстро снижается уровень эстрогенов, а уровень мужских половых гормонов (андрогенов) снижается значительно медленнее и возникает относительная андрогиния, поэтому мы часто видим, что вдруг начинают расти усики, появляются прыщики, это и есть клиническое проявление гиперандрогинии. Так вот использование таких препаратов помогает нам не только контролировать вес, давление, не говоря уже о том, что самое первое назначение – это лечение климактерических симптомов, но и существенно улучшить качество кожи и препятствовать проявлениям гиперандрогинии, которая, к сожалению, появляется у многих женщин в этот период.

Друзья, я напоминаю, что мы сегодня обсуждаем тему «Ранний климакс. Что важно знать о менопаузе». На ваши вопросы отвечает врач-акушер-гинеколог высшей категории, доктор медицинских наук Светлана Владимировна Юренева.

Судя по всему, у пациентки есть микроаденома гипофиза и у нее повышен уровень пролактина. Это может быть причиной отсутствия менструации, поэтому ей совершенно верно назначили «Достинекс». Как правило, это заболевание ведут общие эндокринологи, но к нам такие пациентки тоже попадают, мы их лечим, назначаем им терапию. Обычно назначается терапия в течение 1-2-х лет, потом делается контрольное исследование. Если микроаденома регрессирует и становится практически невидимой при контроле с использованием компьютерной томографии, тогда можно прекратить лечение. Я ей хочу сказать очень важную вещь. Тут надо разобраться в двух ситуациях. Одна ситуация связана с образованием в гипофизе и повышением уровня пролактина, который сам по себе может быть причиной отсутствия месячных, и вторая ситуация, связанная с функцией яичников. Поэтому в любом случае ей надо выбраться к врачу, потратить на это какую-то часть своего отпуска, потому что возможно все кроется в повышенном уровне пролактина и возможно функции яичников восстановятся после правильно назначенного лечения. Если при повышенном уровне пролактина при наличии микроаденомы у нее параллельно выключились раньше времени яичники, то тогда я бы рекомендовала ей не контрацептивные препараты, а препараты для заместительной гормональной терапии, потому что для ее здоровья, для сохранения качества жизни, для сохранения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, костной системы, нужны препараты для заместительной гормональной терапии. Но еще раз хочу сказать, поскольку я не имею детального обследования, я очень рекомендую приехать в квалифицированное учреждение для обследования, потому что возможно все дело в пролактине.

Спасибо огромное! Светлана Владимировна, мне бы хотелось, чтобы Вы что-то пожелали, рекомендации, как себя вести, когда попадаешь в такой сложный период, Вы уже дали. Что Вы можете пожелать тем, кто задавал Вам вопросы?

Я бы пожелала нашим женщинам здоровья прежде всего, я бы пожелала им не забывать про себя и помимо работы, помимо семьи уделять время себе. Не забывать о том, что они должны пройти 10 тысяч шагов в день, о том, что они должны правильно питаться, с возрастом мы должны отдать предпочтение гипокалорийной диете. Если у вас появились изменения, о которых мы сегодня так подробно говорили, не тяните время, приходите к нам, мы вам поможем, сохраним вам молодость, красоту и здоровье и этот период пройдет спокойно и безболезненно.

Спасибо Вам огромное еще раз! Друзья, спасибо, что задавали вопросы и были вместе с нами! Всего доброго!

Мне кажется, что на это я ответила. У каких-то пациенток может быть взаимосвязь, если механизм аутоиммунный, аутоиммунный тиреоидит. Да, такое может быть, но у части женщин.

У мужчин нет такого понятия как андропауза, у них все проходит постепенно. Но как женщинам сориентироваться? Мужчина сам понимает, когда возникает эректильная дисфункция, но с возрастом конечно же выработка андрогенов снижается, хотя у мужчин это очень индивидуальная функция. Что может свидетельствовать о дефиците андрогенов? Внимание, мужчины! Это увеличение объемов талии, то есть появление живота, это один из признаков метаболического синдрома в дальнейшем, и для женщин это восклицательный знак. Мужчина с такой внешностью – это кандидат на более слабую сексуальную активность по сравнению с мужчинами с чисто мужским телосложением. Поэтому борьба за вес и борьба за сохранение функции касается не только женщин, но и мужчин, для того, чтобы они были не только активными, но и здоровыми, потому что появление такого живота у мужчин тесно связано и с нарушением обмена липидов, и с более высоким риском развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и многих других проблем.

Очень многие женщины пишут, что у мужчин появляются перемены в настроении.

Да, конечно. Это касается не только женщин. К сожалению, есть такая проблема, как рак предстательной железы, и часть мужчин вынуждена получать супрессивную терапию. Принимая препараты андрогенного ряда, они нужны для лечения такого заболевания, помимо того, что возникает ожирение, иногда гинекомастия, существенно меняется настроение и у мужчин даже могут появляться приливы.

Я бы так сказала. Регулярная половая жизнь – это очень хорошо, она позволяет женщине сохранять качество жизни, чувствовать себя женщиной. Было показано, что у тех женщин, которые достаточно долго сохраняют эту функцию, значительно реже встречается урогенитальная атрофия, потому что во время полового контакта улучшается кровоснабжение и это способствует профилактике урогенитальной атрофии, поэтому я только за, это очень хорошо. В этот период времени вероятность беременности достаточно низкая, но все индивидуально, то есть у каких-то женщин беременность может наступить. Я бы советовала не решать самой, а обратиться к гинекологу. Сегодня мы имеем все возможности для того, чтобы установить, скажем так, риск возникновения беременности, то есть оценить функцию яичников. Если мы сочтем, что вероятность наступления беременности достаточно высокая, то есть замечательные препараты, в том числе и для гормональной контрацепции, которые можно хорошо и широко применять. Естественно, предпочтение здесь отдается низкодозированным препаратам, таким как «Джес» (Yaz). В состав этого препарата входит дроспиренон гестагена, о котором мы говорили. Либо, я считаю, что это тоже очень хороший препарат, появился новый гормональный контрацептив, в состав которого в качестве эстрогена входит не синтетический гормон этинилэстрадиол, а натуральный эстрадиол. Поэтому используя этот препарат, он называется «Клайра», мы как бы решаем две проблемы: с одной стороны, это прекрасный контрацептив, а с другой стороны, если вдруг могут возникнуть на этом фоне (такое бывает периодически) симптомы дефицита эстрогенов, то есть приливы, потливость, то на этом препарате таких проблем не будет. Также не будет урогенитальной атрофии, потому что он содержит натуральный эстрадиол, который благоприятно действует на слизистую мочеполовых путей, что тоже очень хорошо. Есть другие методы контрацепции: внутриматочная система «Мирена», которую мы очень широко применяем, ведь в этот переходный период времени у женщин часто возникают кровотечения, обильные менструации, часто есть такие заболевания, как внутренний эндометриоз. В этом плане «Мирена» позволяет нам решить несколько проблем: с одной стороны, это контрацепция, с другой стороны, в состав данного внутриматочного контрацептива входит лекарственное вещество, которое защищает слизистую матки, и позволяет уменьшить объем кровопотери в критические дни, многим женщинам использование этого способа контрацепции помогло избежать оперативных вмешательств, это очень важно.

Частично я на этот вопрос ответила. Что бы я хотела посоветовать данной пациентке. Во-первых, все-таки взяться за себя, перестать так есть и купить шагомер, потому что нужно двигаться обязательно, потому что, если она не будет двигаться, ничего не получится, нельзя надеяться только на препараты. А вот контроль аппетита, потому что естественно дефицит эстрогенов может создавать такую ситуацию, когда повышается аппетит, и вопрос с приливами, повышением массы тела, артериальным давлением мы можем решить, но нужно обратиться к гинекологу, мы ее обследуем. Все симптомы, на которые она жалуется, укладываются в те проблемы климактерия, которые часто беспокоят женщин этого возраста. Это все решаемо, можно подобрать препараты. Что касается давления, я уже сказала, что сегодня у нас есть замечательная возможность решить эту проблему препаратами с дроспиреноном.

Эта женщина находится в очень красивом возрасте, 50 лет, принимала циклические препараты, сейчас вполне можно перевести на низко дозированные или можно уменьшить в 2 раза дозу гормона, я думаю, при этом она сохранит хорошее самочувствие. Такая непрерывная комбинированная терапия позволяет избежать менструальноподобных реакций, потому что после 50 они нам уже не нужны. Я думаю, что она может продолжить, как минимум, до 55 лет, а дальше уже подумать, то есть все индивидуально. Но, как правило, до 55-60 лет мы рекомендуем эту терапию, дальше уже мало женщин сохраняют это лечение, но период 55-60 лет она может вполне продолжить. Я не вижу проблем. Перейти на комбинированный низко дозированный препарат, который исключит менструальноподобные реакции и сохранит все те эффекты, которые она получила на фоне комбинированной терапии.

Я бы так ответила этой пациентке. У нас тоже есть женщины, которые принимают ЗГТ достаточно долго, но при попытке отменить существенно ухудшается качество жизни. Дело в том, что эта пациентка начала принимать препарат вовремя, то есть тогда, когда у нее явно польза превышала, она хорошо себя чувствует. Если у нее данные обследования, я имею в виду ультразвуковое обследование органов малого таза, маммографию и другие показатели нормальные, если она регулярно приходит на обследование к гинекологу, то терапия эту можно не отменять, то есть под контролем гинеколога ее можно использовать достаточно долго.

Насколько долго?

Дело в том, что все это индивидуально, это связано со здравым смыслом и состоянием здоровья. Было четко показано в исследовании, которое проводилось в Америке, что у женщин, которые начали принимать препараты половых гормонов в возрасте от 50 до 59 лет, была ниже смертность на 30-40% по сравнению с теми, кто не принимал препараты половых гормонов, у них существенно выше было качество жизни и они реже принимали антигипертензивные препараты, а мы знаем, что уровень артериального давления для женщин - это очень существенный фактор сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому я считаю, что нужно посоветоваться с гинекологом. Может быть перейти на более низко дозированный препарат или на трансдермальный, там совсем низкие дозы можно использовать, и постепенно уйти от гормонотерапии, когда это будет нужно. Я бы советовала так. Пробовать отменять это лечение желательно зимой или летом, потому что осенью и весной, как правило, это сделать тяжелее. Я бы пригласила ее к нам в Центр здоровья женщин после 40 лет в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика Кулакова, который расположен на улице академика Опарина, мы там занимаемся этой проблемой очень плотно, у нас есть все возможности для обследования и тогда мы скажем, что делать. Здесь нет каких-то четких границ, должно быть обследование и наблюдение.