О том, как предотвратить кардиологические осложнения СД2, о новых препаратах, которые поступили в распоряжение врачей, рассказывает профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии РМАПО Александр Аметов.
Тесные узы
Ольга Редичкина, «ЛекОбоз»: Как связаны между собой сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет 2-го типа?
Александр Аметов: В тот момент, когда человек пришёл к врачу и ему установили диагноз «СД2», у него более чем в 50% случаев есть осложнения — в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности артериальная гипертензия. Как только появилась гипергликемия, возникает нарушение липидного обмена (дислипидемия). Этот процесс запускается одномоментно и начинается с усиления синтеза глюкозы и липидов (триглицеридов) печенью на фоне избыточного веса, малоподвижного образа жизни и генетической предрасположенности.
— Что же делать?
— Результаты исследований в разных странах показывают, что отодвинуть развитие диабета возможно. А отодвинув развитие диабета, мы можем отодвинуть и развитие других патологий, потому что диабет — это фон, на котором развиваются любые неблагоприятные истории, в том числе сердечно-сосудистая патология, онкология и так далее. Наша политика заключается в максимально раннем выявлении любых нарушений углеводного обмена: это нарушенная толерантность, нарушенная гликемия натощак. Нужна национальная политика в этом отношении. В Германии каждый человек страны, когда ему исполняется сорок лет, получает конверт, в котором находится тест-полоска для определения сахара — напоминание о том, что он находится в зоне риска.
Ограничения прилагаются
— Если пациент с СД2 принимает сахароснижающие препараты, может ли он вести привычный образ жизни — например, питаться, как здоровый человек?
— Нет, конечно. Необходимо исключить легкоусвояемые углеводы: печенье, варенье, мороженое, торт. И обязательно следить за своим весом. Пятнадцать лишних килограммов — это уже липотоксичность, то есть повышение уровня свободных жирных кислот. Если человек при помощи препаратов нормализует биохимические показатели крови и потом ест жирный и сладкий торт, это потребует больших доз препаратов. Это замкнутый круг: чем больше вы едите, тем больше вам нужно инсулина. Чем больше вам нужно инсулина, тем больше вы прибавляете массу тела и тем нереальнее добиться компенсации.
— А что такое инсулиновая резистентность?
Это не такая простая история, как примитивно трактуется. В первую очередь это, конечно, результат избыточной массы тела. Но инсулиновая резистентность описана и у худых людей. У человека может быть инсулиновая резистентность, но никогда не разовьётся диабет. Инсулиновая резистентность может быть фундаментом для развития любых метаболических осложнений на уровне яичников, на уровне сердечно-сосудистой системы.
Научиться управлять
— Несмотря на успехи терапии, люди продолжают умирать от СД. Какие новые препараты поступят в ближайшее время на вооружение эндокринологов?
— Я могу выделить три инновационных класса неинсулиновых препаратов для лечения СД 2-го типа: ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортёра 2-го типа (SGLT2), ингибиторы ДПП‑4 и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида (ГПП‑1). Ингибиторы SGLT2 снижают не только показатели гликемии — их применение сопровождается устойчивым снижением массы тела, что имеет огромное значение при терапии СД 2-го типа. Ингибиторы ДПП‑4 повышают выброс инсулина и снижают уровень глюкагона в зависимости от концентрации глюкозы в крови. Такой механизм действия, называемый глюкозозависимым, позволяет добиваться целей лечения без увеличения риска гипогликемии, которые могут приводить к тяжёлым последствиям. Важное преимущество ингибиторов ДПП‑4: они доказанно не повышают риск инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Применение агонистов ГПП‑1 позволяет эффективно контролировать гликемию, которая возникает после приёма пищи. Поэтому в ряде случаев этот класс препаратов может быть альтернативой инсулинам короткого действия. И если в целом говорить о лечении СД 2-го типа, то наиболее подходящим словом, описывающим данный процесс, будет слово «управление». Научиться управлять СД 2-го типа — важная задача для врача и пациента, решение которой поможет добиться поставленных целей лечения и снизить риск развития тяжёлых осложнений.
