И хотя государство берёт на себя лечение онкологических больных, зачастую оно оказывается неэффективным.
Наш собеседник — исполнительный директор и член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) Илья Тимофеев.
Внедрение новых препаратов
Елена Нечаенко, «ЛекОбоз»: Илья Валерьевич, несмотря на то, что тема нашей беседы, как и сфера вашей профессиональной деятельности, — онкология, хотелось бы начать с чего-то светлого и позитивного. Это представляется возможным?
— Да! И мне отрадно об этом говорить. Такого прорыва в онкологии, как сегодня, не было ещё никогда. Продолжительность жизни больных увеличивается, и на наших глазах из совершенно неизлечимой болезни рак превращается в хроническое заболевание. Причём произошедшее изменение связано не с профилактикой и ранней диагностикой (пока, к сожалению, с этим дело у нас обстоит не очень), и даже не с возросшей эффективностью хирургического лечения, а прежде всего с внедрением новых препаратов.
Сегодня (и раньше такого тоже никогда не было!) инновационные препараты против рака регистрируются уже после первой фазы клинических испытаний, не дожидаясь всех последующих исследований. Например, так произошло с препаратом кризотиниб, которым сегодня лечат рак лёгкого с метастазами. Если обычная «дешёвая» химиотерапия даёт при этой патологии эффективность 20%, то инновационный препарат — 60–70%. Такие же показатели и при лечении инновационным препаратом агрессивного метастатического рака почки. Причём для эффективного лечения сегодня используется монотерапия — то есть достаточно применения всего одного лекарства.
— Как влияют инновационные лекарства на долговременные результаты лечения?
— Если говорить о раке почки, которым лично я занимаюсь, то 5‑летняя выживаемость пациентов при этом виде онкологии, по данным российского исследования RENSUR5, составляет всего 8%. Нами были проанализированы причины такой низкой эффективности лечения. И, естественно, внимание было уделено применяемым препаратам. Ведь, несмотря на то, что это заболевание лечится хирургически, у 30% больных в дальнейшем оно прогрессирует, и даже после радикальной операции по удалению почки отмечается дальнейшее распространение опухолевого процесса. К тому же практически у 30% больных заболевание выявляется на III и IV стадиях, когда операцию уже делать бессмысленно. Химиотерапия и иммунотерапия при раке почки в отличие от других злокачественных новообразований тоже неэффективны. Поэтому около 60% пациентов с раком почки нуждаются или будут нуждаться в процессе лечения в эффективном системном лечении. В процессе наших исследований выяснилось, что низкую статистику по 5‑летней выживаемости даёт преимущественное использование старых препаратов — интерферонов. Тогда как инновационные препараты (такие как акситиниб) повышают этот показатель почти втрое — при его применении шансы на пятилетнюю выживаемость у больных с запущенным раком почки доходят до 21%. Это потрясающий результат! Российскими и международными рекомендациями подтверждается, что направленная таргетная терапия является единственным эффективным подходом к лечению больных с метастатическим раком почки. Конечно, инновационные препараты очень дороги. Лишь небольшое количество больных способны сами оплачивать такое лечение. Бюджетных денег на всех не хватает. Сегодня таргетные препараты за счёт бюджета получают лишь 25% больных. Этого, конечно, мало.
Лечебный процес — оптимизировать и стандартизировать
— Что можно, по вашему мнению, сделать, чтобы повысить доступность и эффективность онкологического лечения?
— Очень важно оптимизировать и стандартизировать существующий лечебный процесс, каждому препарату в котором должно быть отведено своё место. К сожалению, сегодня в стандартах по оказанию медицинской помощи не расписано, какому больному какой препарат и на каком именно этапе требуется назначить. Поэтому у нас врач может назначить любое из 7 лекарственных средств, зарегистрированных в России для лечения рака почки. А необходимо, чтобы лекарства назначались по линиям терапии — то есть в зависимости от клинической ситуации, состояния больного. Ведь, допустим, на первой линии один препарат может быть неэффективен, а на второй — вполне. Это повысит эффективность лечения и поможет сэкономить нерационально расходуемые средства. К сожалению, сегодня в отношении используемых лекарств складывается парадоксальная ситуация: например, акситиниб — препарат, который в исследованиях и на практике показал более высокую эффективность по сравнению с другим таргетным препаратом сорафенибом, — сегодня не входит в Перечень жизненно важных лекарств, в то время как сорафениб входит. Причём стоимость того и другого практически одинакова. Эту ситуацию обязательно надо менять! И мы обязательно должны об этом говорить!
Увы, только один таргетный препарат, применяющийся для лечения рака почки, входит в стандарты — темсиролимус. Его место прописано верно — применение у пациентов с плохим прогнозом. Но что же делать с остальными шестью препаратами? Их тоже нужно внести в стандарты и там обозначить их место.
Наше общество разработало рекомендации по использованию различных препаратов, но эти рекомендации, к сожалению, не одобрены Минздравом, поэтому лишь помогают врачу в клинической работе, не являясь основанием для финансового обеспечения. Тем не менее мы, конечно, не оставим попытки изменить положение вещей к лучшему. Вместе с Ассоциацией онкологов России мы объединили рекомендации по лечению злокачественных опухолей, сформировав единое представление о тактике лечения пациента. Эти рекомендации были поданы в Минздрав.
Вторая проблема в том, что в стандартах оказания медицинской помощи не определены группы онкологических препаратов, влияющие на конкретные органы-мишени. Если бы это было сделано, это бы увеличило эффективность и целенаправленность использования бюджета. Ведь для меланомы, рака лёгкого, колоректального рака, рака яичников характерны свои, направленно действующие таргетные препараты. Сегодня онкология постепенно становится молекулярной. Причём не только в теории, но и на практике. Например, известно, что при раке лёгкого у 7% пациентов имеются молекулярные мишени в клетке — мутации в гене ALK и у 20% — в гене EGFR. Действующее вещество препарата находит «поломку» и устраняет её на молекулярном уровне. Но сегодня в существующих стандартах диагностики в России отсутствует молекулярная диагностика. Пациент может её пройти только за свои собственные средства. Мы в нашем обществе бесплатно тестируем всех пациентов, но эту задачу должно взять на себя государство. Ведь, несмотря на отсутствие в стандартах генетической диагностики, таргетные препараты тем не менее входят в Перечень ЖНВЛП и, значит, могут быть назначены при лечении. Но поскольку они работают не на всех пациентах, а лишь на тех 20%, у которых повреждён ген EGFR, то для других 80% они будут бесполезной тратой денег. Препараты, использующиеся при перестройках ALK в случае рака лёгкого, мутации bRAF при меланоме или при мутации BRCA при раке яичников, пока не внесены в Перечень ЖНВЛП вовсе. А ведь именно от такого персонализированного подхода больше всего выигрывают пациент и государство, целенаправленно обеспечивая препаратами и рационально расходуя бюджет.
Поэтому проблема не только и не столько в нехватке бюджетных средств, сколько в их нецелевом использовании. И это изменить можно! Причём достаточно простыми и незатратными способами.
Дженерикам — да, но только качественным
— А как вы относитесь к дженерикам? Могут ли они быть использованы в онкологии?
— Я хорошо отношусь к качественным дженерикам. Но дженериками не всегда целесообразно заменять оригинальные препараты. Существуют, например, препараты для лечения рака молочной железы (ингибиторы ароматазы), хорошо известные и в клинических испытаниях давно доказавшие свою эффективность. Эти препараты у пациенток в менопаузе имеют ряд преимуществ по эффективности и безопасности по сравнению со стандартной терапией тамоксифеном. Оригинальные препараты этого класса используются уже давно, и патентная защита у них кончилась. Следовательно, цена на препарат также существенно снизилась. Такие препараты тоже нужно включать в Перечень ЖНВЛП. Мы, как общество, подавали списки этих препаратов, но они, к сожалению, тоже не были включены. Тем не менее включение этих препаратов могло бы повысить доступность и эффективность онкологического лечения у нас в стране. В общем, вопросов и проблем перед нами стоит очень много, но мы не теряем оптимизма и верим, что всем миром мы обязательно справимся.
«Королева» онкологии. Почему меланома считается самым беспощадным раком? 
Болезнь-тихушник. Чего ожидать от онкологии репродуктивной сферы? 
Андрей Каприн: «В борьбе с раком отступать нельзя» 
Российские врачи научились лечить не болезнь, а больного 
