О нём мы говорим сегодня с директором Института клинической фармакологии, заведующим кафедрой клинической фармакологии ММА им. И. М. Сеченова, заслуженным деятелем науки РФ, академиком РАМН Владимиром Кукесом.
Где мишень?
«АиФ. Здоровье»: – Владимир Григорьевич, вы выступаете за развитие персонализированной медицины? Что это такое?
Владимир Кукес: – Сейчас выпускается большое количество хороших лекарственных препаратов. А эффективность лечения – в среднем 60%, частота побочных эффектов может достигать 30%. Почему?
Возьмем статины – препараты, понижающие уровень холестерина в крови. У одних больных они быстро выводятся и не успевают подавить выработку холестерина, у других, накапливаясь в организме, начинают разрушать мышцы и клетки печени. А доза-то этих, в общем, хороших препаратов для всех больных была одна и та же! Почему же одного статины лечат, другого – нет, а кого-то, можно сказать, калечат? Оказывается, дело в том, что мы не учитываем индивидуальные реакции организма больного на препарат.
Концентрация каждого препарата зависит от его метаболизма – от того, как он разрушается в организме и как из него выводится. Метаболизм у всех идет по-разному. Коллектив нашего института разобрался, почему это происходит, за что в 2008 году мы получили Премию Правительства РФ в области науки и техники.
«АиФ. Здоровье»: – Что же там происходит?
В. К.: – Лекарства действуют на определенные точки – молекулы-мишени. Например, у больного – бронхиальная астма. Но он не реагирует на обычно назначаемые при этом заболевании бронхорасширяющие препараты. Почему? Самая распространенная причина – из-за изменения гена снижается чувствительность рецепторов, на которые действует препарат.
В любой точке России
«АиФ. Здоровье»: – А как это выглядит на практике? Человек болен, ему поставили диагноз, сначала он получает стандартное лечение. Если оно не помогает, ему делают генетический анализ, чтобы посмотреть, в чем дело. Так?
В. К.: – Нет, не так. Врач-онколог поставил диагноз – рак молочной железы. Берет справочник, там прописано лечение: нужен такой-то препарат. Тут же написано – препарат эффективен, если в опухоли есть активный белок. Врач должен сразу же сделать анализ. Если в его клинике такой возможности нет – он запрашивает региональный центр. Не надо везти больного из дальней точки России в Москву. Мы предлагаем такую структуру: онколог районного дипансера – региональный центр персонализированной медицины. Туда надо послать кусочек опухоли, там его исследуют и дадут ответ. А если региональный центр не сможет ответить на вопрос районного врача, они обратятся к нам, в федеральный центр персонализированной медицины. Но где бы ни находился больной – на Камчатке или в Калмыцких степях – он должен получить такую же квалифицированную помощь, как житель Москвы или С-Петербурга.
Проверка на базе больницы
«АиФ. Здоровье»: – А еще при каких заболеваниях важно назначать индивидуальную дозу лекарственных препаратов?
В. К.: – При раке молочной железы, лейкозах крови, при заболеваниях печени, при лечении психических болезней и конечно же в кардиологии…
«АиФ. Здоровье»: – Такие анализы крови делают только в вашем институте?
В. К.: – Во многих. Мы первые, кто открыл фармакогенетическую лабораторию на базе больницы. Нам помог руководитель департамента здравоохранения г. Москвы А.П. Сельцовский. Он разрешил в 23 × 36-й больницах перед назначением лекарств, разжижающих кровь, проводить генетическое исследование и на основе его результатов персонализировано определять дозу препарата для каждого больного. Это позволило снизить число побочных эффектов – кровотечений – в 5 раз! При этом высокая эффективность лекарств была сохранена.
Посчитаем деньги
«АиФ. Здоровье»: – Но лечение с учетом генетических исследований может оказаться очень дорогим?
В. К.: – Мы смогли укомплектовать фармакогенетическую лабораторию отечественным оборудованием. Частные лаборатории сегодня делают один генетический анализ за 1600 рублей, а себестоимость этого теста в нашей лаборатории – 600 рублей.
По нашей просьбе студенты ММА имени Сеченова и студенты экономического факультета МГУ выполнили расчеты. Оказалось, что если внедрить систему персонализированного подхода к применению препаратов, разжижающих кровь, государство на каждую сотню пролеченных больных сэкономит более 1500 евро. Так как не надо тратить огромные деньги на ликвидацию побочных эффектов, осложнений… Они ведь часто требуют госпитализации.
Интерес производителей
«АиФ. Здоровье»: – Персонализированный подход к лечению, наверное, не выгоден фармацевтическим компаниям? Раньше они выпускали препарат огромными партиями для всех, а тут нужны дополнительные исследования, как на разных людей влияют разные дозы.
В. К.: – Любая уважающая себя фирма делает так, чтобы лекарство было максимально безопасным. В США за последние 5 лет с регистрации снято более 10 новых препаратов из-за развития серьезных побочных эффектов. А каждый препарат – это около миллиарда долларов, потраченных на разработку, испытания, выпуск. Столько теряет фирма.
Мы в нашем институте разработали требования, которые должны быть соблюдены при регистрации лекарств. Они согласуются с аналогичными европейскими и американскими требованиями. Их поддержало руководство Росздравнадзора. В требованиях сказано, что при выпуске любого нового препарата фирма должна дать информацию, какими ферментами этот препарат метаболизируется, чем транспортируется, какая его концентрация в организме считается нормальной. Наши производители тоже стали проводить такие исследования.
Гремучая смесь
«АиФ. Здоровье»: – Значит, все дело в генах…
В. К.: – Активность некоторых ферментов зависит не только от генов. Второй инструмент персонализированной медицины – биомаркеры. По оценке метаболизма собственных веществ можно судить, какова активность ферментов, перерабатывающих лекарства, которая кроме генетики зависит от того, какое заболевание у больного и какие еще лекарства он принимает.
Приведу пример: больному-гипертонику врач назначает лекарство от давления. После этого больной на «скорой помощи» поступает в реанимацию. У него в организме накопилось столько этого лекарства, что давление на нуле. В чем дело? У больного не работал фермент, участвующий в метаболизме препарата из-за того, что он принимал еще и антибиотик (у пациента был гайморит), который и подавил активность фермента. Именно поэтому лекарство от давления не разрушалось, накопилось в организме и резко снизило давление. На метаболизм влияют даже продукты питания, которые в это время ест человек. Мы берем анализ мочи больного и смотрим продукты распада его собственного гормона кортизола. Если продукт метаболизма высокий, значит, причина плохой переработки лекарства – не генетическая. Может, больной всего лишь сока много выпил.
Дело жизни
«АиФ. Здоровье»: – Интересно, а сотрудники вашего института изучили свои собственные генетические особенности, влияющие на переработку лекарств?
В. К.: – Изучили, по крайней мере, сотрудники фармагенетической лаборатории.
«АиФ. Здоровье»: – А вы, Владимир Григорьевич?
В. К.: – Нет. Я и так все про себя знаю. Мне 75 лет. Пора вроде на пенсию. Но я уйду только тогда, когда увижу, что персонализированная медицина уже начала развиваться. В XVIII веке знаменитый русский врач профессор Михаил Яковлевич Мудров говорил, что надо лечить больного, а не болезнь. Сейчас наука созрела для того, чтобы воплотить это в жизнь.
Наука рождена религией, но ей не подчиняется 
В России курят 60% врачей. Как это сказывается на здоровье пациентов? 
