Болезнью Паркинсона в мире страдают 120-150 человек на каждые 100 000. То есть где-то 6-7 миллионов. И по прогнозам это число в течение 20 лет может увеличиться вдвое. Как помочь пациентам с этим тяжелым заболеванием, aif.ru рассказал врач-паркинсонолог, заместитель директора по научной работе Научного центра неврологии, директор Института мозга Научного центра неврологии, академик Российской Академии Наук, президент Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движения Сергей Иллариошкин.
Елена Нечаенко, aif.ru: Сергей Николаевич, сколько пациентов с болезнью Паркинсона в России?
Сергей Иллариошкин: Заболеваемость в среднем составляет 16-20 случаев на 100 000 населения в год. Ежегодный прирост — 20-30 тысяч новых пациентов. И еще около 35% случаев заболевания на протяжении первых 2-3-х лет остаются не диагностированными, поскольку ранняя стадия болезни Паркинсона нередко протекает с преобладанием неспецифичных симптомов.
Болеют не только старики
— Что именно происходит при болезни Паркинсона на физиологическом уровне?
— Основные двигательные проявления болезни в своей массе связаны с поражением небольшого участка головного мозга размером всего 1-2 см. Это так называемое чёрное вещество в среднем мозге. Его образуют нейроны, содержащие темный пигмент нейромеланин и вещество дофамин (один из главных передатчиков нервных импульсов, важнейший нейромедиатор, дефицит которого сказывается на работе всего головного мозга). При болезни Паркинсона нервные клетки, содержащие дофамин и нейромеланин, гибнут, а само это черное вещество бледнеет.
На следующей стадии болезни нейродегенеративный процесс захватывает не только ствол мозга и черную субстанцию, но и другие отделы центральной и даже периферической нервной системы. То есть, болезнь Паркинсона — это болезнь всей нервной системы, всего мозга.
— Заболевание возникает преимущественно у пожилых?
— В 90% случаев — да. С каждым прожитым десятилетием риски увеличиваются. В возрасте от 55 до 64 лет этот диагноз есть у 1 из 100 человек, а с 65 до 74 — уже у 1 из 50. Дальше — больше. Но болеют и молодые. Сегодня каждый 10-й пациент с болезнью Паркинсона заболевает до 50 лет, а каждый 20-й — до 40.
Эхо ковида
— Помимо возраста, есть ли другие факторы риска? Может, экология?
— И экология, и определенная генетическая предрасположенность, хотя в целом болезнь Паркинсона не является наследственной, за исключением небольшой части случаев. Риск могут повышать и контакт с химикатами (особенно из класса пестицидов), а также неоднократные черепно-мозговые травмы (даже нетяжелые). Недавно фундаментальные исследования обнаружили и новый фактор: оказалось, что риск этого и других нейродегенеративных заболеваний (в частности, болезни Альцгеймера) может повышать перенесенная коронавирусная инфекция. Поэтому сегодня активно обсуждаются меры, которые международное научное сообщество может и должно предпринять в связи с этим.
— Правда ли, что у курильщиков не бывает болезни Паркинсона?
— Конечно, бывает. Но по некоторым эпидемиологическим данным, курение и употребление больших доз кофе, могут, действительно, являться факторами антириска. Но на сегодня нет статистически подтвержденных данных, что курение можно отнести к защитным факторам, поэтому советы для профилактики болезни Паркинсона начинать курить и пить кофе по 10 чашек в день несерьезны. Другое дело, что на основе такого наблюдения сегодня разрабатываются лекарственные препараты, в составе которых — никотино- и кофеиноподобные соединения, действующие на определенные рецепторы, и т. д. Будущее покажет.
Паркинсон отнял сон. И обоняние
— Каковы основные симптомы заболевания?
— Их — три, эта триада и позволяет нам ставить диагноз:
— замедленность движений (пациент медленно ходит, у него страдает мелкая моторика рук, поза, спина становится сутулой, руки при ходьбе как бы «прилипают» к туловищу, меняется мимика и голос — появляется так называемое «лицо игрока в покер» со снижением выразительности, монотонная речь и т. д.);
— ригидность мышц (скованность), возникает из-за повышения мышечного тонуса;
— тремор (дрожание конечностей, нижней челюсти, ног, туловища, максимально выраженное в состоянии полного покоя).
— Чем можно объяснить проблемы с ранней диагностикой? Симптомы возникают не сразу?
— Симптомы, которые я назвал, это только видимая часть айсберга. А есть и подводная часть — немоторные проявления. Оказывается за 10, 15, даже 20 лет до начала двигательной стадии у пациента уже появляются такие симптомы как:
— нарушение поведения в фазе быстрого сна (размашистые движения рук во время сновидений);
— депрессия, тревога, апатия;
— постоянные запоры;
— боли в мышцах;
— снижение обоняния и др.
И вот пациент с этими жалобами ходит от терапевта к ревматологу, от хирурга к гастроэнтерологу, не получая реальной помощи. И только опытный врач, увидев совокупность таких немоторных проявлений и заметив у пациента некую замедленность движений, изменение позы и осанки, может заподозрить болезнь Паркинсона на самой ранней стадии. Но это, конечно, высшее профессиональное мастерство. Чем раньше мы начинаем лечить болезнь Паркинсона, тем лучше результаты.
Не к неврологу, а к паркинсонологу
— Какой врач лечит болезнь Паркинсона? Невролог?
— Наши пациенты обязательно должны наблюдаться в специализированном центре, желательно у специалиста в болезни Паркинсона, паркинсонолога. Только он (вместе с нейрохирургом, специалистом по физиотерапии, логопедом и другими членами междисциплинарной команды) может решить, как оптимально выстроить лечение. Если все сделать правильно, можно уверенно контролировать эту болезнь и обеспечить пациентам на долгие годы достойное качество жизни.
— Лечение направлено на улучшение обмена дофамина, которого не хватает в головном мозге? Оно назначается в таблетках?
— Да. Это, прежде всего, леводопа, предшественник дофамина (это «золотой стандарт» лечения), а также другие препараты. И первое время они отлично помогают пациентам. Мы называем этот период «медовым месяцем» лечения, хотя длится он примерно два-три года. Потом появляются осложнения терапии: пропадает равномерность эффекта, появляются избыточные движения (дискинезии) в момент максимального действия принятой дозы препарата. Со временем эти осложнения выходят из-под контроля, и наступает развернутая стадия болезни, при которой имеют место как дискинезии, так и флуктуации, то есть состояния ухудшения между приемами леводопы, вплоть до полной обездвиженности (период «выключения»).
— Появилось ли сегодня что-то лучшее, чем леводопа?
— Леводопа остается препаратом № 1 для лечения болезни Паркинсона. Этот препарат обладает максимальным эффектом в отношении всех симптомов заболевания, увеличивает продолжительность жизни пациентов.
Но одной леводопы может не хватать для нужного результата, и тогда мы используем ряд других лекарственных средств. Сегодня в лечении применяют 6 групп противопаркинсонических препаратов. На развернутых стадиях болезни нарушается всасывание леводопы в таблетированной форме в кишечнике, поэтому необходимо использовать другие методы лечения.
— Леводопу вводят и через помпу. Так эффективнее?
— Как раз на развернутых стадиях болезни высокотехнологичные инвазивные технологии введения препаратов используют, чтобы восстановить эффективность терапии с применением леводопы и вновь установить контроль над симптомами болезни. С помощью помпы поступление лекарства происходит постоянно, в дозированном режиме, непосредственно к месту его всасывания. Благодаря этому устройству, которое крепится на боку пациента, даже больные, находившиеся более 2 часов в день в состоянии «выключения» и которые испытали существенные трудности с движением, возвращаются к активной жизни.
Когда нужна операция
— Какие еще методы применяются на развернутых стадиях?
— Некоторым пациентам назначается нейрохирургическое лечение. Первый вариант — деструктивная операция. Мы разрушаем в головном мозге с помощью специальных высокотехнологичных устройств очень маленькое ядрышко — и убираем, условно говоря, «патологическую аритмию мозга», характерную для болезни Паркинсона. Если все делать аккуратно, то такая операция резко и радикально убирает, например, дрожание, которое трудно подавить другими способами. Недавно случился прорыв в этой области. Появились возможности проводить деструктивные операции без разрезов, например, с помощью фокусированного ультразвука.
Вторая операция — это глубинная стимуляция мозга. Мы вводим электроды с помощью специального устройства в нужную точку мозга. А под скальпом проводим специальные проводки, соединяющие эти электроды с источником стимуляции. Устройство имплантируется обычно под ключицу и проводит стимуляцию нужных ядер в заданном режиме. Благодаря подаче правильного импульса прерываются патологические пульсации в мозге. Эти операции относятся к высокотехнологичной медицинской помощи, и проводятся по квотам, бесплатно, уже в 9 городах, в 11 центрах нашей страны. Они могут проводиться двусторонним образом, хотя, конечно, это сложный метод лечения, он накладывает ряд ограничений по уходу за пациентами и имеет целый ряд противопоказаний.
— Как определить развернутую стадию болезни и понять, что пора перейти от приема таблеток к более сложному лечению?
— Это очень важное решение, оно определяет успешность всей дальнейшей терапии. Был принят ряд рекомендаций для определения стадии болезни Паркинсона, при которой для контроля над заболеванием стандартной терапии уже недостаточно. Стадия считается развернутой, если:
— прием основного лекарства (леводопы) превышает 5 раз в день. Чем больше доза, тем выше риск тех самых тяжелых осложнений;
— у пациента в течение дня бывают периоды «выключения» (то есть внезапные ухудшения состояния, вызванные окончанием эффекта действия леводопы). Это может выражаться в ухудшении двигательных функций более 2-х часов в сутки, а также в нарастании страха, болевого синдрома, депрессии, апатии, боли;
— насильственные движения (дискинезии), которые длятся более 1 часа в сутки.
Если сходятся все эти признаки, нужно рассматривать возможность перехода либо к хирургии, либо к дозированному введению препарата через помпу.
