Своим взглядом на проблему поделился профессор кафедры лучевой диагностики факультета повышения квалификации врачей НижГМА Евгений Шарабрин.
Парадоксы коронарного синдрома
Одним из самых эффективных методов лечения ишемической болезни является стентирование, эту методику успешно применяют во всём мире почти три десятилетия. Но, оказывается, эта процедура наиболее эффективна не в спокойном периоде, а в стадии обострения, «на высоте» коронарного синдрома.
— При хронической ишемической болезни сложно предугадать, какая именно атеросклеротическая бляшка в какой артерии и в какой момент станет причиной возможного инфаркта, — объясняет профессор Евгений Шарабрин. — Как правило, для планового стентирования отбираются участки с длительно существующими бляшками, которые значительно закрывают просвет сосуда. Именно они дают болевой синдром, заставляющий пациента обратиться к врачу. Однако истинную опасность для жизни представляют не старые склерозированные, а молодые рыхлые бляшки, склонные к разрывам. Разрыв приводит к выделению огромного количества биологически активных веществ, благодаря которым тромб растёт как снежный ком. Получается, что небольшая бляшка, не закрывающая даже половины просвета сосуда, вызывает мгновенное образование сгустка, полностью перекрывающего сосуд. Плановое стентирование, безусловно, улучшает качество жизни пациента с хронической ИБС, обеспечивает ему возможность вести активный образ жизни, избавляет от болевого синдрома, однако не гарантирует защиты от инфаркта. Статистика свидетельствует, что прогноз при хронической ИБС примерно одинаков при стентировании и при грамотно подобранном и соблюдаемом пациентом консервативном лечении.
К сожалению, при проведении обычной ангиографии нельзя установить структуру атеросклеротической бляшки и её склонность к разрыву, можно определить только косвенные признаки потенциальной опасности. Только при остром коронарном синдроме можно чётко понять, где именно произошла сосудистая катастрофа и где нужно срочно проводить стентирование. Насколько же готова наша система здравоохранения оказывать экстренную рентгенохирургическую помощь таким пациентам?
Рентгенооперационную — в каждый центр
В минувшем году Россия присоединилась к международной инициативе Stent for Life, направленной на снижение смертности от острого коронарного синдрома. Это дало возможность максимально приблизиться к европейскому подходу в лечении инфарктов, который предусматривает восстановление проходимости коронарных артерий с помощью рентгенохирургии. Если пациенту через кожу ввести специальный проводник, стент или баллон в период 2–6 часов после начала приступа, то можно значительно уменьшить область инфаркта, а в некоторых случаях даже предотвратить его развитие.
— В Европе 70% больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST лечатся оперативно, с применением чрескожных коронарных вмешательств, — констатирует Евгений Шарабрин. — В некоторых странах этот процент ещё выше: в Чехии и Польше он достигает 98%. У нас, к сожалению, пока не все сосудистые центры оснащены рентгеновскими операционными, позволяющими проводить стентирование в кратчайшие сроки после возникновения патологии. Нынешняя ситуация не позволяет полностью исключить менее эффективный, чем стентирование, догоспитальный тромболизис. Число больниц, оснащённых рентгенооперационными, должно быть больше. Впрочем, и хорошее оборудование не решает всех проблем. Главное — это работа слаженной команды докторов различных специальностей.
Профессор Шарабрин отметил, что в последнее время проведена серьёзная работа по организации деятельности «скорой помощи» и развитию телемедицины, что даёт возможность достоверно установить диагноз и вовремя доставить пациента в операционную. Соответственно должны быть и врачи, подготовленные к работе в качестве рентгенохирургов. В плане их обучения оптимальные возможности предоставляет симуляционное оборудование, позволяющее оттачивать навыки на тренажёре, а не на пациенте. Именно такое оборудование используется в Нижегородской государственной медицинской академии.
Говоря о финансовой доступности этого вида помощи для пациентов, Евгений Георгиевич подчеркнул, что эндоваскулярные вмешательства при остром коронарном синдроме для пациентов проводятся бесплатно за счёт средств ОМС. Если же речь идёт о хронической ИБС и плановом стентировании, то процедуру вполне реально выполнить в рамках выделяемых на регион квот.
Перспективное направление для медпрома
До недавнего времени все стенты, применяемые для лечения ИБС, были исключительно импортными. Сейчас отечественная медицинская промышленность активизировалась, появилась продукция российского производства. Такая тяга к импортозамещению объясняется возросшим спросом, так как стентирование стало применяться всё шире, и в будущем эта тенденция, скорее всего, сохранится.
— Существуют четыре поколения стентов — от простых металлических до самых современных саморассасывающихся. При стентировании пациентов с острым коронарным синдромом предпочтение в мировой практике отдаётся стентам, выделяющим лекарственные вещества, препятствующие образованию повторного стеноза. Хотелось бы, чтобы наши производители обратили на это направление особое внимание. Основная сложность при изготовлении качественного стента связана с наплавлением стента на баллон, который вводится в артерию. В этом плане у отечественных производителей широкие просторы для совершенствования. И я надеюсь, что с учётом растущей потребности в этой продукции наши производственники смогут сделать стенты, не уступающие лучшим зарубежным образцам по всем параметрам практического использования.
