17 сентября отмечается Всемирный день безопасности пациента. Вот уже пять лет в этот день по всему миру проходят мероприятия, направленные на повышение осведомленности по вопросам безопасности медицины.
А aif.ru накануне этого дня расспросил экспертов ОМС, как изменились правила получения бесплатной медицинской помощи после вступления с 1 сентября в силу постановления Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
Ранее этот документ вызывал немало тревог по поводу снижения объема бесплатной медицинской помощи. А что произошло в реальности? Мы разобрали нововведения с конкретными примерами из жизни.
По данным Роспотребнадзора растет количество и доля обращений пациентов по вопросам необоснованного взимания денежных средств за услуги, предусмотренные программой госгарантий. Попросту говоря, медучреждения порой вынуждают нас заплатить за какое-то обследование или лечебную процедуру, которые положены бесплатно по полису ОМС. Только за 2022 год, число таких обращений в ведомство выросло на 18,9% по сравнению с предыдущим годом.
Внесем ясность, какая медицинская помощь оказывается бесплатно каждому гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию. Это первичная медико-санитарная помощь, т. е. поликлиническая (в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная), специализированная медицинская помощь, т.е. лечение в стационаре (включая высокотехнологичную), паллиативная, а также скорая медицинская помощь. Подробные описания видов, условий и порядков оказания бесплатной медпомощи устанавливаются в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ и действует на всей территории страны. Ни один нормативный документ, в том числе утверждённые Правительством РФ новые правила предоставления платных медицинских услуг не меняют нормативное регулирование бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий. 
«Это означает, что медицинская помощь для россиян, как и прежде — бесплатна в системе ОМС», — подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков. Новые Правила направлены на упорядочение предоставления платных медицинских услуг в системе здравоохранения РФ и определяют, в каких случаях медицинская организация вправе предложить пациенту оплатить медицинскую помощь. А их не так и много.
Пациенту важно знать, что порядок получения медицинской помощи в системе ОМС регламентирован, в том числе и медицинскими показаниями. Например, сдать анализы, пройти инструментальные, диагностические обследования, получить медицинскую помощь узкого специалиста в поликлинике пациент может по направлению врача. Если такого направления нет, то все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленных исключительно по личной инициативе при отсутствии медицинских показаний, оплачиваются из личных средств пациента. Это же правило работает и при направлении на госпитализацию. Для того чтобы получить плановую медицинскую помощь в больнице, также нужно направление врача, которое определяет необходимость такой госпитализации. «В случае наличия медицинских показаний к госпитализации и направления пациенту не могут отказать в бесплатном лечении и предложить заключить договор на платное медицинское обслуживание. Если же медицинских показаний нет, и пациент, например, хочет госпитализироваться для проведения обследований в больнице, тогда может встать вопрос о платных медуслугах», — комментирует Пушков. Также пациенту нужно знать, что лекарственные препараты, назначенные лечащим врачом в период нахождения в стационаре, бесплатны для пациента. Документы, регламентирующие оказание медпомощи, содержат их рекомендованный перечень при терапии того или иного заболевания. При выборе и смене лекарственного препарата основополагающую роль играют также медицинские показания.
Необходимость замены определенного лекарственного препарата определяется его индивидуальной непереносимостью, например, аллергией или побочными реакциями. Решение принимает врачебно-консультативная комиссия медицинской организации. «Препараты, которые не входят в перечень ЖНВЛП, могут предложить приобрести пациенту за счёт собственных средств, особенно в тех случаях, когда он настаивает на тех или иных торговых марках. Часто бывает так, что, например, из сети интернет или других источников пациент может получить информацию о возможном использовании других медикаментов. В таком случае возможно применение не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и медицинская организация может предложить их на платной основе», — говорит эксперт. Такие же нормы действуют и в отношении назначения медицинских изделий и лечебного питания. Также пациенту нужно знать, что если при получении медицинской помощи он хочет сохранить анонимность — в этом случае медицинская помощь для пациента будет платной.
Однако практика показывает, что, к сожалению, медицинские организации могут использовать отдельные нормы, не принимая во внимание всю совокупность требований правовой базы, сопровождающей оказание бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, и предложить платные услуги, а пациенту во всех нюансах разобраться крайне сложно, тем более находясь на лечении. Приведем несколько реальных и типичных ситуаций нарушений прав на получение бесплатной медицинской помощи.
Пациентка находилась в стационаре в травматологическом отделении, где ей была проведена операция по эндопротезированию левого коленного сустава по договору оказания платных медицинских услуг на общую сумму 146 470 рублей. Конечно, такая операция входит в программу государственных гарантий и должна была быть проведена бесплатно. Как же быть в такой ситуации? Ведь как говорится, «после драки кулаками не машут». В этом случае пациентка обратилась с жалобой в свою страховую компанию уже после лечения. В ходе проведения экспертизы страховщики выявили, что медицинская организация включила в реестр счетов на оплату стационарного лечения по ОМС и счет по этой пациентке. А это является строгим нарушением. Страховщики определили, что сумма, которую оплатила пациентка должна быть ей возмещена. И медицинская организация перечислила ей эти средства в полном объеме.
Также нередки случаи, когда в стационаре предлагают оплатить тот или иной препарат или медицинское изделие, которые должны предоставляться бесплатно. Пациент в экстренном порядке был госпитализирован в реанимационное отделение городской больницы. Врачами был рекомендован к назначению препарат «Иммуноглобулин человеческий», которого не было в наличии. Родственники пациента приобрели лекарство за собственные, и немалые средства — 399 448 рублей. После выписки пациент обратился в свою страховую медицинскую организацию с письменной жалобой. Специалисты СМО провели экспертизу качества оказания медицинской помощи и выявили, что лечение проведено в соответствии с соответствующими клиническими рекомендациями. Медицинская организация подтвердила факт отсутствия необходимого лекарственного препарата, а факт его назначения подтвержден дневниковыми записями и записями в листе назначения. Спустя 3 месяца медицинская организация выплатила пациенту затраченные средства в полном объеме.
Часто нам приходится сталкиваться и с нарушениями сроков ожидания медпомощи. Пациентам отказывают не только в бесплатном лечении, но и в своевременном проведении исследований. Нужно знать, что если нарушаются сроки оказания медпомощи, и вам предлагают за деньги, например, ускорить сроки обследования или сократить ожидание — это прямое нарушение ваших прав. Одна из пациенток обратилась с жалобой в свою страховую медицинскую организацию на поликлинику, которая не обеспечила талонами на исследование МРТ, которое назначил врач онкологического диспансера. Ей пришлось оплатить исследование. Страховая медицинская организация провела экспертизу качества медицинской помощи. Поскольку в соответствии с действующими регламентами сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в плановой форме при онкозаболеваниях не должны превышать 14 рабочих дней со дня их назначения, поликлинике было рекомендовано возместить необоснованно затраченные денежные средства, что она и сделала спустя несколько дней.
Такие ситуации, увы, типичны практически для любого региона нашей страны.
Что делать, если нарушаются права на получение бесплатной медицинской помощи?
Алгоритм решения таких ситуаций может быть достаточно простым — если у вас возникают сомнения в правомерности оплаты за медицинскую помощь, нужно обратиться к страховым представителям — сотрудникам страховых медицинских организаций, название и контакты которых указаны на вашем полисе ОМС или на сайте в сети Интернет.
«Страховой представитель — это защитник прав пациентов. Если незаконно взимается плата за медицинскую помощь, есть страховой поверенный, который четко отработает такой случай и поможет устранить нарушения», — подчеркивает заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС Елена Третьякова.
Он поможет разобраться в ситуации, определить, были ли основания для оплаты медицинской помощи. Также для решения ситуации он свяжется с медицинской организацией для урегулирования вопроса. В тех же случаях, когда нет возможности сразу связаться со страховым представителем, а вы уже заплатили за медицинскую помощь или купили лекарство, необходимо сохранять чек/договор на предоставление платных услуг. Эксперты страховой медицинской организации выяснят были ли основания для самостоятельной оплаты и помогут вернуть потраченные деньги, если лечение должно было быть бесплатным.
«Застрахованный может обратиться в страховую организацию с заявлением о необходимости проведения экспертных мероприятий касательно правомерности назначения препаратов, приобретаемых за счёт личных средств граждан. На основе представленных пациентом документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента или были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств. Страховая медицинская организация окажет необходимое сопровождение в восстановлении нарушенного права», — отмечает Пушков.
Таким образом, по любым вопросам, связанным с порядками и условиями получения бесплатной медицинской помощи, нужно обращаться к страховому представителю. Это рабочий алгоритм решения проблем.
