Об этом мы говорим с заместителем директора по научной работе НИИ ревматологии РАМН, доктором медицинских наук, профессором Дмитрием Каратеевым.
Число больных
«АиФ. Здоровье»: – Дмитрий Евгеньевич, мы будем обсуждать с вами экономические аспекты различных методов лечения на примере ревматологических заболеваний. А насколько эти болезни распространены?
Д.К.: – Исследования нашего института, которые были проведены в 2008-2010 годах в регионах России, показывают, что официальная статистика распространенности этих заболеваний в среднем в 3 раза ниже, чем в реальности. Самое частое заболевание этой группы – остеоартроз. Это медленно прогрессирующая болезнь, она поражает преимущественно пожилых людей. В запущенной форме может приводить к необходимости протезирования суставов. По официальным данным, остеоартрозом страдает 2,5% населения, по нашим – 13%.
Ревматоидным артритом, по официальным данным, страдает 0,25% населения, по нашим – 0,61%, это примерно 800 тысяч человек. Хотя, возможно, и здесь количество больных недооценено. В Европе распространенность этого заболевания выше: 1% населения. Это тяжелая болезнь, поражающая иммунную систему в любом возрасте, она проявляется в первую очередь воспалением суставов. Но может давать осложнения на внутренние органы, способствовать развитию атеросклероза, инфаркта и инсульта.
До начала нынешнего века, когда еще не были разработаны современные стратегии лечения, средняя длительность заболевания до момента инвалидизации составляла 5–8 лет. В течение первых 5 лет примерно 40% больных становились инвалидами. Причем инвалидизация здесь тяжелая – 2-й и 1-й группы. Кроме того, длительность жизни этих больных меньше примерно на 10 лет.
Где специалисты?
«АиФ. Здоровье»: – А сколько врачей-ревматологов? Их хватает на всех пациентов?
Д.К.: – В настоящее время ревматологическая служба в России состоит примерно из 1200 человек. Это мало. Хотя в реальности специалистов может быть даже меньше. В регионах ревматологи из-за низкой зарплаты – около 12 тысяч рублей – переходят во врачи общей практики. Это означает, что один ревматолог приходится более чем на 100 тысяч населения, хотя, согласно порядку оказания медицинской помощи, ревматологов у нас должно быть в 2–3 раза больше. В результате только у 18% больных диагноз этого тяжелого заболевания устанавливается в первые 6 месяцев с начала болезни. А, согласно европейским рекомендациям, диагноз должен быть установлен в первые 3 месяца с начала заболевания. Потому что для ревматоидного артрита четко определено так называемое окно возможности. Если болезнь захватить в самом начале, ее можно остановить или перевести тяжелую форму в легкую. Если мы не успеваем попасть в это окошко, в суставах начинают развиваться необратимые изменения, могут появиться осложнения.
У нас менее 20% пациентов получают диагноз вовремя, в первую очередь из-за того, что сложно попасть к ревматологу. Во многих регионах вообще нет ревматологов. Например, насколько мне известно, на Чукотке и в Магаданской области. Есть регионы, где только один-два ревматолога на республику.
Мы получили интересную статистику: чем больше врачей-неспециалистов участвовало в диагностике ревматоидного артрита, тем медленнее болезнь диагностировалась. Если человек попадал к ревматологу сразу, в 70% случаев диагноз ставился вовремя. Если человек попадал к ревматологу после участкового терапевта, шанс раннего диагноза снижался до 23%. А если человек проходил и терапевта, и хирурга, и невропатолога, да если еще они начали его лечить обезболивающими препаратами, обследовали на наличие инфекции, то процесс постановки правильного диагноза растягивался до двух лет. Вот проблема! Нам нужно образовывать не только ревматологов, но и врачей общей практики. Мы не можем рассчитывать, что участковый терапевт поставит диагноз сложной ревматической болезни, но он должен быть четко ориентирован на то, каких пациентов надо отправить к ревматологу в первую очередь.
Финансовая чехарда
«АиФ. Здоровье»: – Как финансируется лечение ревматологических заболеваний?
Д.К.: – Недостаточное финансирование – проблема всего нашего здравоохранения. У нас есть ОМС – обязательная система страхования, которая оплачивает дешевое лечение. Высокотехнологичные методы лечения – это отдельное финансирование, которое позволяет нам лечить больного в стационаре, но так как речь идет о хронической болезни, лечение должно быть продолжено уже по месту жительства. Человек возвращается домой, и у него начинаются проблемы. По какому каналу финансирования ему должны оплачивать лечение? Чиновники на месте говорят: по этому каналу у нас нет денег, по этому – деньги есть, но мы не имеем права на них ничего покупать… Система ДЛО для обеспечения лекарствами требует установления инвалидности. Если больной будет чувствовать себя хорошо, чего мы, собственно, и должны добиться, если он будет продолжать работать, бесплатного лекарства он не получит.
Сложная бюрократическая система возмещения расходов на лечение должна быть упрощена.
«АиФ. Здоровье»: – А как обстоят дела с современными лекарствами, они есть у нас в стране?
Д.К.: – Сейчас появились генно-инженерные биологические препараты. Они дорогие, но способны поставить на ноги даже самых тяжелых больных, если мы не упустили время. Наши исследования показывают, что потребность в этих биологических препаратах примерно в 2 раза ниже у пациентов с ранним ревматоидным артритом, большинству из них хорошо помогают обычные достаточно недорогие лекарственные средства. У пациентов с далеко зашедшей стадией болезни тоже можно добиться хороших результатов, но это будет стоить в 5 раз дороже. Если же больной 5–10 лет не получал адекватного лечения и суставы разрушены, то самые современные средства будут бессильны, и помогут только сложные и дорогие хирургические операции.
Что даст регистр
«АиФ. Здоровье»: – Я слышала, что сейчас ведется работа по составлению регистра больных. Что он даст?
Д.К.: – Раньше у нас существовали только регистры препаратов. Но в ревматологии нет таких больных, которые бы лечились одним препаратом. Больные болеют долго, схемы и подходы терапии меняются… Поэтому мы создали регистр пациентов, куда за год внесено уже порядка 2,5 тысячи человек. Мы надеемся, что регистр даст нам аргументы при диалоге с нашими регуляторными органами. Внесение в регистр только 1800 больных на период октября прошлого года уже дало определенную картину заболевания.
Мы видим, что заболевание действительно поражает лиц трудоспособного возраста: между 30 и 60 годами. Пик приходится на 50 лет. Но 30% пациентов – в возрасте до 40 лет.
Регистр позволил оценить те препараты, которые получали больные. Большинству назначались современные лекарства, но, к сожалению, немало больных, которые получают устаревшие препараты. Оказалось, не все врачи в регионах знают, как надо лечить.
Очень распространено лечение гормонами. Их назначают чаще, чем надо. Генно-инженерные препараты назначаются только 5,5% больных. И это в серьезных ревматологических центрах, откуда получены данные! В США их назначают 20% пациентов, в Европе – 15–17%. Это дорогостоящее лечение, но примерно 15–20% больных не чувствительны к стандартным методам терапии. Есть больные, которым современные препараты назначаются необоснованно, у них можно достичь улучшения другими, менее дорогими методами, а есть больные, которых лечить дешевыми методами просто не получится. Вот поэтому нужны фармаэкономические исследования, которые оценивают стоимость и экономическую эффективность лечения. Пока можно только прикинуть, что лечение 80–85% больных (если оно начато на ранней стадии заболевания) будет стоить примерно по 50–70 тысяч рублей в год. Оно позволит человеку работать, не иметь инвалидности, это очевидно экономически эффективно. Но есть 15–20% больных, у которых это лечение не будет эффективным. Стоимость их лечения обойдется государству 500–700 тысяч в год.
Если мы говорим не о ранней стадии заболевания, а о поздней, процент тяжелых пациентов будет увеличиваться. Через 2 года болезни уже 30–50% больных будет нуждаться в дорогостоящем лечении. В этих условиях оптимизировать стоимость терапии крайне важно. Мы должны знать, а сколько, собственно говоря, теряет государство, если оно не лечит больного. Ущерб от болезни. Вот такие исследования мы планируем проводить. Хотя, по-хорошему, это должно быть не инициативным проектом, а государственной программой.
