10 августа вышел в свет документ под названием «Декларация независимости российских врачей», предлагающий пути выхода из кризиса, в котором находится медицинская профессия в России.
Авторами документы стали врачи Тарусской больницы Максим Осипов и Артемий Охотин. На данный момент документ подписали более тысячи медиков из разных регионов страны.
«АиФ»: — Максим Александрович, в своем блоге Вы написали, что «одна из самых существенных проблем в медицине — это несвобода врача». На Ваш взгляд, российские врачи в большинстве своем готовы к профессиональной автономии?
Максим Осипов: — В большинстве своем, наверное, нет, не готовы. Хотя глядя на то, с какой скоростью прибывают подписи под Декларацией, я должен сказать, что тех, кто готов, много больше, чем мы думали, когда ее составляли. Я, кстати, настаиваю на том, что мы с доктором А. Н. Охотиным — не авторы Декларации, а составители. Авторы — те, кто ее подписывают, сегодня, только за один день, ее подписали 400 врачей. Важно дать свободу действий тем, кто готов действовать свободно. Иначе будет поздно: число врачей, способных принимать самостоятельные врачебные решения стремительно снижается. Почти никогда, например, кардиологи сами не решают вопрос о том, показана ли их больным операция. Есть на этот счет удобная формулировка: «Консультация кардиохирурга для решения вопроса об операции». Так не должно быть. Я врач и я несу всю ответственность за то, что произойдет с моим больным. Свобода подразумевает ответственность. Перед кем ответственность? — другой вопрос. Перед больным, его родственниками, перед коллегами, перед собой. Дальше — больше: диабет — к эндокринологу, астма — к пульмонологу и так далее. А сам-то ты что лечишь? И еще — к какому именно эндокринологу? — По месту жительства. Это никуда не годится. Это безответственность, порожденная несвободой. Страшно видеть, как молодых врачей засасывает в эту воронку безответственности и несвободы.
«АиФ»: — Многие сейчас говорят о низком уровне медицинского образования в России — какие пути к решению этой проблемы Вы видите?
М.О.: — Прежде всего надо осознать размер беды, потом отказаться от идеи какой-то своей, сугубо российской медицинской школы, наследующей великим традициям таких-то и таких-то — это не значит, что у нас ничего великого не было в прошлом, но медицина с тех пор стала совсем другой, поменялись ее основания, а нынешние студенты часто учатся по тем же учебникам, что и я в свое время учился — 25—30 лет назад. Если говорить о конкретных мерах, то — учить английский, с первого курса и до последнего. Все это очень трудно сделать — у нас большинство преподавателей не знают английского. И еще — обязательный вступительный экзамен (ЕГЭ) по математике — надо брать в медвузы людей сообразительных, а не только способных много всего зазубрить. Я говорю, наверное, всякие спорные вещи. Поймите, у меня нет готовых рецептов: это должна быть программа, рассчитанная на десятилетия, а не на год-другой, до следующих выборов.
«АиФ»: — Можно ли нынешним выпускникам медицинских вузов давать право самим решать, как лечить пациента?
М.О.: — Нет, конечно, нельзя. И одной интернатуры мало. В Америке врач учится минимум три года после медицинского института, чтобы сделаться врачом общей практики, а если хочет стать специалистом, например кардиологом, то еще три. Зато после этого, после прохождения всех экзаменов, он становится полностью самостоятельным, у него появляются свои больные, своя практика.
«АиФ»: — Бывший глава Мосгорздрава, заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Леонид Печатников в своем интервью сказал, что «Нельзя не решив вопрос с образованием, требовать независимости всех врачей». Что на Ваш взгляд все-таки первично: решение проблем с образованием или предоставление врачам независимости?
М.О.: — Большинство, как мы уже говорили, и не жаждет этой самостоятельности. Так что я бы не слишком опасался ее предоставлять шире, чем, может быть, многие заслуживают. Есть еще одна категория, которую нельзя измерить, но к которой приходится прибегать, особенно в трудные времена — совесть. У большинства людей, и врачи здесь не исключение, есть совесть. Да, неминуемы злоупотребления, но хуже этого порочного круга: безответственность — несвобода ничего нет.
«АиФ»: — В «Декларации независимости российских врачей» говорится, что одним из основных инструментов давления на медиков являются «получившие административную силу стандарты лечения», введенные Минздравом, фактически отменяющие профессиональную автономию врача. Но ведь по стандартам лечения работают во всем мире — почему же в России такая схема работы не эффективна?
М.О.: — Там же, во вступительном разделе, содержится и разъяснение. «Мировое медицинское сообщество вырабатывает стандарты лечения — принципы, в соответствии с которыми лечат в лучших клиниках мира. Эти стандарты издаются в виде формальных документов, но не подавляют свободу действий врача, а лишь служат ему ориентиром». Сравните стандарты, написанные европейскими или американскими профессиональными обществами — Европейским обществом урологов или Американской коллегией кардиологов — и то, что издает наше министерство. В первом случае это будет полноценное медицинское руководство с множеством авторов, имена которых известны, во втором — бухгалтерская табличка с кодами. Такое врач просто не должен держать в руках.
Вот вам пример того, как применяются наши стандарты. Больной поступает с болями в груди, по стандартам (мировой медицины) надо считать, что это острый коронарный синдром, пока не доказано обратное. Назначаем ему антиагреганты, антикоагулянты и прочее, делаем анализ крови на тропонин, снимаем несколько электрокардиограмм, а потом выполняем нагрузочную пробу, и оказывается, что боли все-таки некардиогенные, не сердце у него болело. Во-первых, больного оказывается сложно отпустить домой, потому что нет такого двух-трехдневного стандарта. Во-вторых, если он выписывается с некардиологическим диагнозом, то оказывается, что лечили не по стандарту (зачем давали антикоагулянты, зачем делали стресс-эхокардиографию и определяли тропонин?). В общем, авторы наших стандартов исходят из совершенно неверной посылки, что больному сразу должны поставить правильный диагноз, затем назначить лечение, наступит улучшение, и больного выпишут на такой-то день. То, что для нас — диагностический поиск, важная и интересная часть работы, то для проверяющего — диагностическая ошибка.
«АиФ»: — В декларации говорится: «Страховые компании и государство не должны управлять лечебным процессом». Но ведь какой-то контролирующий орган должен быть?
М.О.: — Контроль должны осуществлять коллеги по работе, больничная администрация. В конце концов, внутри каждого медицинского учреждения известно, кто чего стоит: кого можно просить, скажем, интубировать трахею или сделать ультразвуковое исследование, а кого нет, независимо от того, есть ли у него соответствующий сертификат. А уж потом образуются профессиональные сообщества, иерархии, состоящие из практикующих врачей. И это будет настоящим контролем качества. Конечно, случится это нескоро, но государство не в состоянии контролировать лечебный процесс. Надо, чтобы оно это поняло и признало. Я люблю повторять, что у медицины есть две функции: первая — удлинять жизнь, облегчать страдания, короче говоря — лечить, а вторая, тоже важная, функция — создавать у граждан иллюзию защищенности. Я это безо всякого юмора говорю. Даже если нельзя помочь — врач посмотрит, назначит один препарат, другой, капельницу поставят. Так вот, государство в состоянии следить только за отправлением этой, второй, функции. Во всем мире это существует. Мне признавались американские врачи: примерно половина мероприятий даже у них носит ритуальный характер. Но надо следить, чтобы ритуальное не смешивалось с лечебным, действенным. А у нас смешалось.
«АиФ»: — Бумажная волокита как система отчетности — лишь отвлекает врача или является необходимой?
М.О.: — Само слово «волокита» несет в себе отрицательный заряд. Скажем так: ведение документации — печальная необходимость, без этого не обойтись. Мы в Тарусе, например, завели собственную базу данных. Все, что надо для дела, мы заносим туда. И никогда не даем больным ничего написанного от руки. Но приходится заполнять и массу ненужных бумаг — для отчетности. Это воспринимается, как выброшенная часть жизни, как время, потраченное на стояние в автомобильных пробках.
«АиФ»: — Какие именно реформы оказались бессмысленными и были проведены неудачно или не повлияли на ситуацию в здравоохранении?
М.О.: — Существуют больницы, которым поставили много всякого оборудования, не потрудившись узнать, есть ли кому на нем работать. Были масштабные программы диспансеризации работающего населения — зачем? Если колоноскопия показана каждому хотя бы раз после пятидесяти лет, то и надо делать ее — каждому. Какая разница, работает он или нет? А у нас ее вообще не делают в рамках диспансеризации, зато всех смотрят по пять специалистов, во всем мире с этой задачей справляется один лечащий врач. Или вот вам пример: решили сделать доброе дело — детально обследовать всех ветеранов Великой Отечественной войны. Определили у всех маркеры злокачественных опухолей в крови. У одного из ветеранов обнаружился рак. Давайте, оперируйте его! Нет, говорят, вы с ума сошли, ему девяносто лет. Зачем же было искать у него рак? Только отравили ему последние годы или месяцы жизни.
«АиФ»: — Можно ли сказать, что если не все, то многие проблемы в здравоохранении упираются в финансирование или в непрактичное распределение средств?
М.О.: — Да, бытует такая точка зрения. И нельзя сказать, что она неверна. Но вот я возил как-то группу российских врачей в Бостон, водил их в клиники. Они смотрели на компьютерные томографы и говорили: а у нас уже 32-срезовые томографы или, не знаю, 64-срезовые, а тут — 4-срезовый, позавчерашний день. Да, но тут он работает 24 часа в сутки 7 дней в неделю, а не с девяти до трех. Так что дело не только в том, сколько есть средств, но и как их тратить.
Откровенно говоря, мне не хотелось бы говорить о деньгах, хотя зарплата многих врачей и медсестер в провинции просто унизительно мала. Но это стало уже общим местом — зарплаты учителям и врачам. Нового я ничего не добавлю. Беда еще и в том, что так называемая «экономика» наделала большие разрушения в умах людей: у нас теперь на все — на библиотеки, консерватории, больницы смотрят как на предприятия. Да, в их деятельности есть финансовая составляющая, но это — не предприятия, не только предприятия. Значительная часть наших критиков, кстати, именно такие «экономисты». Но Декларация наша — она о другом. Только об отношениях между врачом и государством. Есть критика и иного рода: выяснилось, что среди врачей есть те, кто ощущают себя государственными служащими. Нынешняя система и создана такими «государственниками». Им подписывать Декларацию, конечно, не надо. Да они ее и не подписывают.
«АиФ»: —Леонид Печатников заявил, что «бюрократия в медицине — это неизбежное зло» — вы согласны с этим утверждением?
М.О.: — Согласен. Важно только, чтобы бюрократия не считала себя моим начальством, даже если дает деньги — не свои, кстати, деньги, а наши, полученные с наших налогов. Видите ли, государство выделяет средства и на содержание, скажем, Российского национального оркестра, но какие темпы брать в Третьей симфонии Брамса, и играть ли ее вообще, решает все же тот, кто в этом лучше понимает — Михаил Васильевич Плетнев.
«АиФ»: — Можно ли сказать, что на примере своей больницы в Тарусе Вы показали «как надо» и что все реально?
М.О.: — Оказалось, что положение можно улучшить, если есть несколько врачей, опирающихся на принципы западной медицины и распоряжающихся пусть небольшими, но свободными средствами, за счет которых вовремя закупаются расходные материалы, аппаратура поддерживается в работоспособном состоянии и все в этом роде. Но речь не о Тарусе, а о Декларации.
«АиФ»: — Чего ждете от Декларации? На чье понимание Вы рассчитываете? Надеетесь ли, что Декларацию прочитают, услышат, и начнутся изменения?
М.О.: — Прежде всего, само врачебное сообщество приближается к пониманию того, чего оно хочет. Многие, как выяснилось, стремятся работать профессионально и независимо. Служить людям, а не продавать услуги. Очень радует то, что Декларациюподдержали врачи из самых разных городов России — от Калининграда до Южно-Сахалинска. Надо было начать разговор — и он начался. Услышат ли? — уже слышат, вы сами цитировали Леонида Печатникова. А про изменения говорить рано.
