Рассказывает директор центра «Диабетическая стопа», профессор кафедры эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук Ирина Гурьева.
Большие проблемы маленькой опоры
При диабете из-за состояния хронической гипергликемии (повышенный уровень сахара) страдают все ткани, нервы и сосуды организма. Это приводит к развитию поздних осложнений диабета, самым грозным из которых является нарушение кровоснабжения и связей между нервными волокнами в стопах. В какой-то момент возникает так называемая периферическая нейропатия – поражение периферических нервов. Стопа теряет чувствительность. В результате самое простое и безобидное воздействие (тесная обувь, хождение босиком, загар, горячая вода в ванне…) может незаметно для больного стать повреждающим фактором. Даже температура в 40–42 °С может вызвать ожог, но при этом больной ничего не почувствует! Не ощущает он и посторонних предметов, случайно попавших в ботинок – в диабетических центрах есть целые музеи вещей, извлеченных из обуви диабетиков.
А ведь при этой болезни нарушены и восстановительные функции тканей, очень плохо идет процесс заживления – так что любое, самое незначительное повреждение кожи может привести к большой беде. Образуется диабетическая язва, которую очень сложно вылечить, может начаться гангрена, и тогда уже неизбежна ампутация.
Еще опаснее, когда к нейропатии присоединяется и нарушение кровотока – атеросклероз сосудов, который при диабете становится гораздо более агрессивным.
Беспощадная статистика
Диагноз «диабетическая стопа» встречается примерно с одинаковой частотой у больных диабетом 1-го и 2-го типа. А количество таких больных неуклонно растет. Большое значение здесь имеет и современный образ жизни (малоподвижность, переедание) и наследственность: если диабетом страдает один из близких родственников, риск заболеть составляет 40%, а если двое – уже 80%.
С проблемой диабетической стопы сталкиваются люди всех возрастов. Исследование среди детей и подростков-диабетиков Москвы и Московской области выявило диабетическую стопу уже у 19-летних больных – правда, у тех, у кого длительность заболевания была большой. В молодом возрасте, когда еще нет поражения крупных сосудов, сохраняется хороший кровоток и хорошая способность тканей к заживлению, такую стопу гораздо проще вылечить. Людям старшего возраста может помочь современное высокотехнологичное лечение (в том числе реконструктивные операции: пластика сосудов или самой стопы) – только оно весьма дорогое, в коммерческих центрах стоит десятки тысяч долларов, так что позволить его себе могут немногие больные.
К тому же есть и другая проблема. Заживить можно почти любую язву, но трудно сохранить результат. Через 3 года в 30% случаев язва образуется повторно, а через 5 лет рецидив возникает в 50% случаев.
Путь предотвращения рецидивов только один (такой же, как и профилактика развития первичного заболевания) – тщательный уход за стопой.
Самодиагностика
К сожалению, в России пока мало специалистов, которые занимаются профилактикой и лечением диабетической стопы. Ведь здесь недостаточно обычного наблюдения эндокринолога, нужно уметь правильно осмотреть стопу, оценить риски, оказать необходимую помощь. В идеале решать эту проблему должна целая команда: эндокринолог, хирург, ортопед, обувщик.
Во всем мире на этот вопрос стали обращать внимание только в последние 10 лет. На Западе даже пытаются деньгами стимулировать врачей общей практики, если они направляют больных к подиатру – специалисту по уходу за ногами. Количество больных растет, подиатров требуется все больше, но среди медиков не так много желающих заниматься этой сложной и мало эстетичной проблемой. Для этого нужен большой энтузиазм, особый склад характера – особенно в России. В Европе и США вопрос решается с помощью целой армии подготовленных медсестер, активно помогающих хирургам и эндокринологам. Мы об этом пока можем только мечтать.
«Сделай первый шаг, предотврати ампутацию» – такой лозунг родился в 2005 году, объявленном «годом диабетической стопы». Что должно стать «первым шагом»?
Нужно точно оценить состояние защитных функций стопы. Идеально, когда это проверяет грамотный врач, но в принципе больной может это сделать и сам, в домашних условиях. Стопа должна чувствовать прикосновение, боль, температуру, вибрацию. Медики используют для оценки чувствительности специальный набор инструментов. Вот доктор берет в руки специальную иголку с тупым концом – ею он проверяет, ощущает ли стопа укол или прикосновение. Дома это можно проверить с помощью обычной зубочистки, проведя ею от пальцев к колену.
Вот другой прибор – монофиламент, при прикосновении к коже он вызывает возбуждение механических рецепторов. Но если вы в данный момент «сами себе доктор» – можно просто с закрытыми глазами провести по стопе кусочком хлопковой ваты. Тот, кто не чувствует прикосновения – в группе риска. Известный нам в связи с музыкой камертон – здесь тоже медицинский инструмент, который вибрирует с определенной частотой. В домашних условиях его заменить, к сожалению, нечем. Зато проверить температурную чувствительность можно с помощью подручных средств – например, двух тазиков с водой разной температуры, (хотя доктор, конечно, делает это специальным прибором). В норме наша кожа ощущает различие температур в 3 градуса, и мы можем сразу ответить, какая вода более теплая. Но те, кто уже попал в группу риска, не чувствуют даже 10-градусной разницы.
«Гол» в ворота организма
Если диагноз «диабетическая стопа» уже поставлен – можно ли повернуть развитие болезни вспять? Можно! Но только на ранних стадиях заболевания. И непременное условие здесь – тщательный контроль за уровнем сахара крови.
При сильно повышенном сахаре сейчас принята тактика агрессивной терапии сахароснижающими таблетками и инсулином. Несколько лет назад считалось, что торопиться с препаратами не нужно, необходимо пытаться привести сахар в норму диетой и нагрузками. Современная точка зрения мировой медицины другая: если от диеты и физической активности в течение трех месяцев нет стабильного результата, назначают таблетки и инъекции инсулина, потому что каждый лишний день и даже лишний час, который клетки нашего тела проживут на фоне повышенного уровня сахара, – это страшный удар по эндотелию, выстилающему сосуды. А ведь общая площадь эндотелиального слоя – размером с футбольное поле. И как минимум 3 раза в день, когда человек ест, по эндотелию «бьет» сахар. Это сильнейший «удар», «гол», выбивающий организм из ритма нормальной работы. При каждом «ударе» эндотелий начинает выделять массу вредных субстанций, которые приводят к образованию холестериновых бляшек, тромбозу, усилению проницаемости сосудов…
Если удается нормализовать сахар крови, то потеря чувствительности стопы станет частично обратимым процессом. К тому же сейчас активно разрабатывают фармакологические средства, которые усиливают эффект от лечения. Плюс физические нагрузки, которые помогают не только снизить массу тела, но и сделать эндотелий более эластичным.
Забота и уход
Итак, человек, страдающий диабетом, должен в первую очередь позаботиться о себе сам: помнить, что его ступням необходимы внимательный уход, постоянные осмотры, ортопедическая обувь и, конечно, помощь профессионалов. К счастью, несмотря на все трудности, найти хорошего врача сейчас уже реально. В России более-менее отлажена система кабинетов «диабетическая стопа» – они функционируют во многих городах, их сотрудники осматривают и консультируют больных, обучают специалистов, занимаются просвещением населения.
Наша справка
На последнем эндокринологическом конгрессе, который состоялся в Москве в ноябре прошлого года, были озвучены цифры: в России зарегистрировано около 3 млн больных диабетом, из них 2 млн 700 тыс. – диабетом 2-го типа и 300 тыс. – 1-го. Но специалисты отмечают, что из-за низкого уровня диагностики реальные цифры в 2–3 раза выше! То есть на самом деле таких больных около 8–10 млн человек, то есть 4% населения, а среди пожилых людей (старше 60 лет) – 6%.
