Туберкулез — социально значимая болезнь. Такой она была во все времена. Раньше ее часто описывали в литературе, в советское время уделяли серьезное внимание, когда врачи могли лишиться своей работы из-за пропущенного случая заболевания. Сегодня внимание к туберкулезу ничуть не меньше, что помогает удерживать болезнь под контролем. Особое внимание, конечно, уделяют профилактике и лечению такого заболевания у детей и подростков. О том, как сегодня построена работа в детской фтизиатрии, aif.ru рассказала заведующая отделом детско-подросткового туберкулеза НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России, д. м. н., профессор, Заслуженный врач РФ, главный внештатный детский фтизиатр Минздрава России Валентина Аксенова.
АиФ: — Валентина Александровна, в России за последние годы существенно сократилась заболеваемость и смертность от туберкулеза. Как повлиял на динамику туберкулеза у детей и подростков пандемический 2020-й год?
Валентина Аксенова: — Конечно, пандемия не могла не сказаться на заболеваемости в целом. Особенно у детей. Они были на онлайн-обучении, не посещали школы, и было сложно проводить профосмотры. В 2021-2022 во время осмотров мы стали снова выявлять те пропущенные за год-полтора случаи туберкулеза, но рост был условным. Всего в 2022 году во всей стране заболело туберкулезом около 2 тысяч детей, подростков — не больше 700 человек. Благодаря профосмотрам и всем проводимым мероприятиям, нам удалось стабилизировать ситуацию. Сейчас практически все детское население — более 80% детей и 90% подростков, охвачено профилактическими осмотрами.
Если при осмотре обнаруживаются, что ребенок принадлежит к группе риска по развитию туберкулеза, таких детей детально обследуют у фтизиатра. Если находят латентную туберкулезную инфекцию, назначают профилактическое лечение, если активный туберкулез, то специфическую терапию.
— Как сегодня обследуют детей на присоединенных территориях?
— Все дети с присоединенных территорий по специальному постановлению правительства обследуются на туберкулез. Если выявляются случаи болезни, их лечат как остальных детей в стране. Или, например, если есть латентная инфекция, то назначается профилактическая терапия. Дальше они уже, как граждане России, проходят обследования, предусмотренные для всех в стране.
— Какие тесты сегодня применяются для выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков?
— До 2017 года официально в мире признавались только кожная проба с туберкулином (проба Манту) или лабораторные тесты (тесты по крови) — квантифероновый тест и Т-СПОТ.ТБ. В нашей стране с 2008 года применяется разработанный российскими учеными Диаскинтест. Дело в том, что проба Манту реагирует не только когда в организме есть иммунный ответ на инфекционную бактерию, но проба Манту также будет положительной и после вакцинации БЦЖ, когда есть сформированная защитная поствакцинная реакция. Уникальная и очень ценная особенность Диаскинтеста состоит в том, что проведенная вакцинация БЦЖ никак не влияет на результат. Диаскинтест становится положительным только тогда, когда организм инфицирован микобактерией туберкулеза, которая вызвала или реально способна вызвать заболевание. И в 2022 году опыт российских специалистов был признан экспертами ВОЗ и Диаскинтест включен в рекомендации ВОЗ, как тест для выявления туберкулезной инфекции во всем мире.
У нас в стране у детей до 7-ми лет для раннего выявления туберкулеза у детей применяется проба Манту, лишь для того, чтобы узнать, есть ли у ребенка реакция на вакцину БЦЖ и нужно ли его повторно вакцинировать в 7 лет. Если она положительная, делают Диаскинтест, чтобы выявить туберкулез. Если он положительный, то ребенка направляют к фтизиатру. А вот у школьников и подростков выполняют уже только Диаскинтест. Лабораторные тесты, для которых необходимо забирать кровь, назначаются специалистами только по показаниям, когда кожные пробы противопоказаны.
— А в каких случаях противопоказаны кожные пробы?
— К противопоказаниям для проведения кожных проб относятся непереносимость белков или кожная патология у ребенка. Существуют группы детей, у которых более обоснованно применение лабораторных методов для раннего выявления туберкулеза. Это дети со сниженным иммунитетом (аутоиммунные заболевания, получающие иммунобиологические препараты, гормональную терапию и др.)). Например, методика проведения Т-СПОТ.ТБ (методика ELISPOT) позволяет так провести анализ, что снижение иммунного ответа у ребенка на влияет на результат теста. Надо сказать, что производство Т-СПОТ.ТБ в настоящее время осуществляется в России. Применение лабораторных тестов проводится строго в соответствии с рекомендациями специалистов и на основании действующих нормативных документов.
— А, может, стоит использовать флюорографию?
— Флюорографию можно использовать у подростков. Ведь она представляет собой лучевой метод, который противопоказан у маленьких детей в качестве скрининга. При этом у подростков можно использовать и лучевые методы (флюорографию), и иммунологические пробы (Диаскинтест, лабораторные тест). Ведь подростки — это особая группа риска, которая подвержена заболеванию, так как у них идет гормональная перестройка организма. Кроме того, они активно общаются уже не только со сверстниками, но и со взрослыми, и вероятность проконтактировать с больными туберкулезом у них увеличивается в разы. А значит, и риск заболеть у подростков очень высок.
Но надо понимать, что флюорография выявляет уже имеющуюся болезнь, когда требуется лечение, а иммунологические пробы позволяют выявить заболевание на начальной стадии в виде латентной туберкулезной инфекции. Поэтому лучше постараться выявить болезнь до того, как заболели, и провести профилактическое лечение.
— Есть ли какие-то отличительные признаки туберкулеза у детей?
— Особенность туберкулеза у детей в том, что специфических признаков — кашля, температуры, похудения — у них нет. Заблуждение — думать, что если ребенок хорошо себя чувствует, не кашляет, не худеет, то он в безопасности. Обычно туберкулез длительное время течет бессимптомно. У детей редко поражаются легкие, патология выявляется в основном во внутригрудных лимфатических узлах (в 90% случаев), нет мокроты. Но такие дети обычно не очень хорошо учатся, у них бывает частый упадок сил, дневная сонливость и раздражительность. Особого внимания требуют дети из групп риска — с наличием хронических легочных заболеваний, диабета, аутоиммунной патологией (ревматоидный артрит и др.). Такие дети наблюдаются у педиатров, у которых в специальном паспорте участка есть список заболеваний, при которых требуется осмотр фтизиатра и обязательная иммунодиагностика 2 раза в год.
— А какими осложнениями чреват туберкулез у детей?
— Осложнения очень тяжелые. Это менингит, заболевание костным туберкулезом, который ведет к развитию стойкой инвалидности. Раньше такая патология встречалась нередко. Сейчас же у нас единицы детей и подростков с наличием осложненного течения заболевания — 20-30 человек в год. Менингиты — 8 случаев в год. Смертность — 2-3 человека в год. Таких цифр удалось добиться в результате внедрения на всей территории страны плановых профилактических осмотров с дифференцированным подходом в разных возрастных группах всех доступных на настоящий момент методов по раннему выявлению туберкулезу. Это свидетельствует о том, что туберкулез выявляется на ранних стадиях, когда лечение является максимально эффективным.
— Часто говорят про латентную инфекцию. А что это значит?
— Латентная туберкулезная инфекция — международное понятие. Это состояние, при котором инфекционная микобактерия присутствуют в организме человека, но нет клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулеза, при этом иммунологические тесты положительные. Лица с латентной туберкулезной инфекцией — это группа высокого риска по развитию активного заболевания. В 5-10% случаев инфекция переходит в активный туберкулез (болезнь). Чаще это происходит при ослаблении защитных сил организма (частые ОРВИ, снижение иммунитета, стрессы, хроническая длительно текущая патология любых органов, курение и др.). Выявление и лечение больных латентным туберкулезом — необходимая мера для предупреждения распространения болезни. Детско-подростковый возраст является наиболее уязвимым для поражения инфекционной палочкой туберкулеза. Особенно дети до 5-ти лет, подростки, дети из очагов туберкулезной инфекции и со сниженным иммунитетом.
Но надо понимать, что в нашей стране до 95% новорожденных вакцинируют вакциной БЦЖ в роддоме. Главная функция вакцинации — уберечь детей от тяжелых генерализованных форм туберкулеза, таких как менингит. А сам факт заражения бактерией она не исключает. Именно поэтому для контроля над туберкулезом всем детям регулярно проводятся профилактические осмотры при помощи кожных проб. Но как я уже говорила, положительная проба Манту может быть признаком туберкулезной инфекции и требовать немедленного лечения, и в то же время может быть следствием сделанной в роддоме прививки БЦЖ и выработанного иммунитета. Отличить одно от другого совсем непросто, ведь у 90% детей проба Манту положительная. Поэтому для диагностики латентной туберкулезной инфекции применяются Диаскинтест или лабораторные тесты. Результат этих тестов будет положительным при наличии в организме именно микобактерии туберкулеза, способной вызвать заболевание. У людей, вакцинированных БЦЖ или болеющих нетуберкулезной инфекцией, при отсутствии инфекционной туберкулезной палочки в организме результат тестов будут отрицательным.
— Можно ли на законодательном уровне не допускать невакцинированных БЦЖ и необследованных детей в садики и школы?
— Что значит посещать детские коллективы? Законом определено, что ребенок должен быть обследован для исключения любой инфекции перед тем, как идет в коллектив, а туберкулез — это инфекция.
Если невакцинированный и необследованный ребенок «идет» в коллектив, потом заболевает, то все дети, находящиеся рядом с ним — в группе риска, и их обязательно будут обследовать с применением лучевых методов, и они будут вынуждены принимать противотуберкулезные препараты для предупреждения болезни. Поэтому в целях охраны здоровья детей на законодательном уровне в нашей стране запрещено допускать необследованного ребенка в детское учреждение.
Кроме того, отказываясь от обследования своего собственного ребенка, родители лишают его шанса на своевременное выявление палочки Коха и профилактическое лечение, пока болезнь не начала развиваться.
— Надо ли как-то готовиться к пробе Манту или Диаскинтесту?
— Никакой специальной подготовки не требуется — достаточно, чтобы врач или медсестра осмотрели перед процедурой ребенка. У него не должно быть температуры, ОРВИ.
Что касается устойчивого мнения, что нельзя место введения кожных проб мочить, это не больше, чем заблуждение. Единственное — не надо тереть мочалкой. Ведь это будет травмировать, но точно так же это будет травмировать кожу и при любой другой царапине.
Оценивать результат может только врач или медсестра, которые имеют специальную справку-допуск, действующую два года. В этом случае будет понятно, что медработник знает, как выполнять процедуру и оценивать. Не каждый медицинский работник допускается к такой работе.
