В середине сентября бригада скорой помощи выехала на вызов: 12-летний мальчик ударился животом о руль обычного самоката при резком торможении. Ребенок был неестественно бледен, с выраженной одышкой, но был в сознании и жаловался на затрудненное дыхание. Врачи предположили, что речь может идти о внутреннем кровотечении.
— Наша бригада прибыла за 6 минут. Ребенок находился в крайне тяжелом состоянии. Мы его осмотрели и оперативно провели полный комплекс необходимых медицинских мероприятий. Затем незамедлительно доставили в Институт неотложной детской хирургии и травматологии, — рассказала Элена Охота, фельдшер Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А. С. Пучкова.
Там мальчику сразу сделали УЗИ, на котором подтвердили большой объем крови в животе, по первым данным, из-за повреждения печени.
— Дело в том, что в лежачем состоянии кровь в животе раздражает диафрагму, пациенту всегда кажется, что тяжело дышать, а на самом деле это явный признак катастрофы в животе, — отмечает Анна Тимофеева, детский хирург НИИ НДХиТ, принимавшая и лечившая ребенка.
Через несколько минут с момента поступления у маленького пациента произошло обрушение артериального давления, он был доставлен в экстренную операционную, где по жизненным показаниям ему была выполнена лапаротомия. В ходе операции был выявлен очень большой объем крови — до трех литров, что составляет больше половины всей циркулирующей крови ребенка в его возрасте.
Счет шел на минуты. Врачи приняли решение воспользоваться тактикой damage-control. Это хирургическая тактика лечения, направленная на выполнение минимально возможных хирургических вмешательств до стабилизации состояния критического больного. Хирурги выполнили тампонаду брюшной полости. Одновременно применялись кровосберегающие технологии, что позволило собрать до 600 мл собственной эритроцитарной взвеси пациента и сыграло огромную роль в его спасении. Слаженная работа хирургов и реаниматологов в экстренных условиях позволила спасти жизнь ребенку: остановить кровотечение, поднять артериальное давление, вывести из состояния шока.
Уже в относительно стабильном состоянии ребенку сделали компьютерную томограмму и выявили разрыв печени пятой степени из шести возможных. На исследовании также обнаружилась артериовенозная фистула — образование, в котором происходит смешение артериальной и венозной крови. Если образование не растет, оно обычно не требует хирургического лечения, поэтому фистулу оставили под наблюдением. Через двое суток была назначена повторная операция. Хирурги удалили тампоны, визуализировали разрыв печени, который уже не кровил, наложили биоразлагаемые гемостатические губки, установили страховочный дренаж и ушили живот. Ребенка оставили под наблюдением в реанимации.
— По нашему опыту, тактика damage-control — единственное, что может спасти пациентов с серьезными повреждениями печени, — комментирует Анна Тимофеева.
Двумя операциями лечение тяжелого больного не ограничилось. Послеоперационный период протекал сложно, так как изначально ребенок потерял очень много крови, что привело к нарушению кровоснабжения всех жизненно важных органов: головного мозга, почек, желудочно-кишечного тракта. Это стало причиной развития сепсиса и полиорганной недостаточности и требовало нахождения ребенка на аппарате ИВЛ и проведения сеансов экстракорпоральной детоксикации.
Кроме того, на фоне артериальной гипертензии у пациента произошло нарастание размеров артериовенозной фистулы. Из-за больших размеров фистула могла разорваться в любой момент, что привело бы к повторной массивной кровопотере с угрозой для жизни. Во избежание такой ситуации врачам пришлось прибегнуть к экстренной эндоваскулярной эмболизации.
— Еще одной особенностью массивных разрывов печени, помимо разрыва артериальных и венозных сосудов, являются разрывы желчных путей. У мальчика образовалась билома. Это состояние, когда происходит разрыв желчных путей и желчь начинает вытекать в место разрыва. Обычно такие образования небольших размеров рассасываются сами. Но из-за того, что билома увеличивалась довольно быстро, нам пришлось воспользоваться малоинвазивными технологиями. Под контролем УЗИ ребенку был установлен специальный небольшой дренаж, по которому желчь отводилась наружу, — рассказывает Анна Тимофеева.
Только в конце октября, через полтора месяца, ребенок был переведен из отделения реанимации в хирургическое отделение с сохранением дренажа. Его удалили через несколько недель. За время лечения мальчик прошел и курс реабилитации, так как последствия травмы привели к нарушениям многих жизненных функций. Реабилитологи заново ставили его на ноги, учили потихоньку ходить, есть и пользоваться бытовыми предметами. Сознание полностью восстановилось.
Сейчас ребенок выписан домой. Еще какое-то время он останется под наблюдением врачей Института неотложной детской хирургии и травматологии.
— Искренне рада, что ребенок пошел на поправку и его жизни и здоровью уже ничего не угрожает, — вспоминает Элена Охота, фельдшер бригады скорой помощи, которая в сентябре приехала на этот вызов.
Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии является центральной научно-практической городской структурой, осуществляющей диагностическую, лечебную и консультативную помощь детям с неотложной хирургической, травматологической и нейрохирургической патологией.
