Медицинский поверенный, или страховой представитель, – новый представитель страховой медицинской организации в системе ОМС. Он возьмёт на себя и ликбез, и защиту прав, и даже наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями. Приобретение для системы медпомощи весьма ценное – если только недофинансирование и другие факторы не превратят работу страхового поверенного в формальность.
А машина – важнее?
Первых специалистов новой профессии уже готовит Первый МГМУ имени Сеченова: курсы для будущих поверенных заработали в начале апреля. Всё то, чем будет заниматься страховой представитель, по сути, обобщение положительного опыта энтузиастов медстрахования. Перевод профессиональных открытий в статус закона: в ближайшее время в законодательство об ОМС должны внести необходимые изменения.
Зачем нужен медицинский страховщик? На этот вопрос ответит не каждый. «Когда у вас в семье есть полис ОСАГО, вы знаете всё об автомобильном страховании. А в ОМС хорошо, если можете правильно назвать страховую компанию», – с горькой иронией замечает зампредседателя Федерального фонда ОМС Светлана Карчевская. Больной не верит, что страховая компания может ему помочь. А возможность пожаловаться на врача и вовсе кажется безрассудной: к этому доктору, в эту поликлинику потом всё равно придётся идти.
Ликбез – пациентам!
У некоторых страховщиков получилось опровергнуть старый стереотип. Они предложили заболевшему человеку реальную помощь. Пока что консультативную, но всё же… Красноярская компания «Медика-Восток» не первый год напоминает своим застрахованным о диспансеризации. Как ни странно, пациент откликается: например, в 2013 году на медицинский осмотр пришли больше 50% из тех, кому звонила страховая компания.
Магнитогорский «Астра-Металл» разрабатывает мобильное приложение для пациента. Программа напомнит о приёме врача, о медосмотре, посоветует спросить, как правильно принимать лекарство… Директор компании Антон Панов убеждён: медицинской помощи просто необходима помощь электроники! Компьютерный личный кабинет спасёт больного от очередей в кабинет доктора.
Ещё одно полезное дело – памятки для пациентов. На что имеет право человек, попавший в стационар? О чём нужно знать перед обследованием? Сколько придётся ждать медицинской помощи и какие сроки для неё установил закон? Ответов на эти вопросы многие не знают. И медицинский ликбез в виде брошюрок как нельзя кстати. 80 миллионов памяток раздал пациентам в 2015 году «Согаз-Мед». Свои памятки составляет и «Медика-Восток», и ряд других страховщиков…
От оргвопросов до медосмотра?
На должность медицинских поверенных планируют привлечь и докторов. Врачам-экспертам предлагают самый высокий – третий – уровень новой специальности. Им поручают не только медицинскую экспертизу, но и наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями. Контроль лечащего врача будет исключительно добровольным – только с согласия болеющего человека. Страховые представители третьего уровня начнут работать с 1 января 2018 года. Второй и первый уровни заработают раньше. Ориентировочная дата – 1 июля 2016‑го.
В некоторых регионах – Санкт-Петербурге, Свердловской области, Тюменской области – целевые экспертизы заболеваемости проводят уже сейчас. «Инфаркт или инсульт случается не внезапно, пациент проходит путь к этой катастрофе. Можно развернуть историю болезни на 3–7 лет назад и посмотреть, кто автор «успеха», – замечает директор территориального фонда ОМС Свердловской области Валерий Шелякин. Региональный опыт пока остаётся пилотным проектом для здравоохранения.
Страховые представители второго уровня начнут решать организационные вопросы – а это маршрутизация пациентов, контроль над процедурой диспансеризации, работа с жалобами. Интересно, что жалоба в страховую компанию ещё не означает, что больного направят к тому же доктору и в ту же поликлинику. Страховщик может предложить и другого врача, и даже другую медицинскую организацию… В больших городах право на выбор реализовать легче. Но стоит ли опускать руки в борьбе за жизнь и здоровье, даже если до медицины сто километров?
Медпульт поможет… сэкономить
На первом уровне страховые представители будут консультировать застрахованных по телефону, напоминать им о предстоящей диспансеризации и спрашивать пациентов о качестве оказанной им медицинской помощи.
Трёхступенчатая система страховых поверенных могла бы развернуть здравоохранение лицом к пациенту. Чтобы идея не разбилась о недофинансирование, системе ОМС стоит перенять опыт добровольного медстрахования, считает независимый эксперт Андрей Рагозин. А именно медицинские пульты, которые помогают и врачу, и больному, и бюджету. И государственная, и частная медицина платят за то, что пациент ищет доктора методом проб и ошибок. А врач на телефоне медицинского пульта может сразу объяснить, куда лучше обратиться за лечением.
Доктор пока рядом
От недофинансирования ОМС страдают даже частные клиники, включившиеся в программу «Доктор рядом». Как замечает президент Ассоциации частных многопрофильных клиник Москвы Александр Грот, за больного, пришедшего без направления, негосударственным докторам попросту не платят. Это очень напоминает погружение «скорой помощи» в обязательное медстрахование. Когда спасение пациента без полиса стало оказываться бесплатным для врачей «03».
С января 2015-го московская медицина находится на подушевом финансировании. За каждого пациента, сменившего медучреждение, с поликлиники вычитают деньги. Так государственное и частное здравоохранение, вместо того чтобы помогать друг другу, оказались в условиях жёсткой конкуренции. И если не пересмотреть условия проекта «Доктор рядом», предупреждает Александр Грот, то инициатива, которая могла стать спасительной, попросту канет в Лету.
Чего хочет… медицина?
Пациенты жалуются на настойчивые предложения платных услуг в государственных медучреждениях. Врачи – на условия работы и размеры тарифов ОМС. И ещё пока никто не отменял такое понятие, как «необоснованная госпитализация». На здравоохранении регулярно пытаются сэкономить, но… почему-то не пытаются понять, как сэкономить эффективно и безопасно. Не только для пациента, но и для бюджета.
«Никто не знает ни реальную себестоимость медицинских услуг, ни состояние здоровья населения. Насколько я помню, последнее исследование проводили в конце 1980‑х годов. Всё, что нам известно, – это параметр под названием «обращаемость, – поясняет Андрей Рагозин. – А обращаемость не всегда совпадает с заболеваемостью: в районе не было офтальмолога, и заболеваний глаз там тоже не наблюдалось. А когда появился глазной врач, «неожиданно» обнаружились и глазные болезни».
Подключить всех
Почему больной не приходит к врачу? Отвечать на этот вопрос не всегда должна медицина. «Здравоохранение влияет на здоровье человека лишь на 25–30%, и правильнее называть его не здравоохранением, а системой оказания медицинской помощи, – комментирует советник генерального директора «СОГАЗ-Мед» Людмила Романенко. – К системе медпомощи нужно подключать всех, кто может повлиять на неё: я за то, чтобы в процесс были включены и работодатели. Чтобы они выделяли своим сотрудникам оплачиваемый день диспансеризации и такая обязанность была закреплена законом. Страховая компания повлиять на работодателя никак не может…»
Никто не застрахован. Чем стала система ОМС для российского здравоохранения 
Чтобы страховка не подвела. Обеспечит ли полис ОМС качественную медпомощь 
Стоматология по ОМС. Можно ли не платить и как сэкономить? 
От диспансеризации до ЭКО. Какие возможности даёт полис ОМС 
Когда врач лукавит. Законность действий медиков проверит страховая компания 
