Отечественную медицину можно называть «медициной неотложных состояний». Не соглашаясь с таким положением дел, здравоохранение проводит реформы, закрывает стационары, сокращает места и сроки пребывания на больничных койках. Ведь самое главное в медицине — амбулаторно-поликлиническое звено!
В результате растёт нагрузка... на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). И на те же самые стационары. А ключевые параметры, по которым можно оценить эффективность здравоохранения, в лучшем случае остаются неизменными. Ни «оптимизация», ни «модернизация», ни закупка современной техники пока не помогли нашей стране спуститься с совсем непочётного первого места по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По этому печальному показателю мы действительно впереди планеты всей.
«Построили 547 сосудистых центров, а ситуация с первым местом не меняется. Значит, не всё зависит от ургентной помощи?» — задаётся вопросом главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, заведующая отделом медико-социальной реабилитации инсульта НИИ ЦВПиИ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, профессор кафедры реабилитации и спортивной медицины РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России Галина Иванова.
Высокотехнологичная помощь, «скорая», стационар — все они бывают вынуждены лишь констатировать ошибки амбулаторно-поликлинического звена. И становятся для него своеобразным (но не всегда своевременным) контролем качества.
Незамеченные и нелеченные
Заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова, президент Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, заслуженный деятель науки РФ, врач с почти сорокалетним стажем Аркадий Вёрткин и его коллеги однажды провели эксперимент... в дверях поликлиники.
У каждого входящего пациента доктора осматривали вены на ногах на предмет варикозной болезни. Тех, у кого обнаруживалось заболевание, просили показать медицинскую карту. Диагноз был поставлен лишь у 30%... Остальных попросту не лечили.
Ещё один случай из практики. В стационар поступают 23 больных с аллергозом. Пациентов начинают лечить — и они узнают о себе много нового. То, чего не знали, наблюдаясь в своих поликлиниках.
Двоих несчастных надо спасать не от аллергии, а от рака. У пяти из двадцати трёх обнаруживают сахарный диабет. У одной женщины на сердце рубцы — знак перенесённого инфаркта. Незамеченного и, естественно, нелеченного. Мужчину со стенокардией срочно перевели в отделение кардиохирургии. Ещё одного мужчину с бронхиальной астмой лечили от других форм аллергии, но никто не спросил, есть ли у него удушье.
Всем двадцати трём исправно назначали антигистаминные препараты. Такие лекарства могут принести серьёзный вред — они способны удлинять интервал QT на кардиограмме, а это грозит внезапной смертью.
А вот истории людей, умерших от рака в стационаре. Кого-то госпитализировали с пневмонией, кого-то — с сильными болями и другим, не онкологическим диагнозом. Анализы долгое время показывали и анемию, и высокую СОЭ. Исследования говорили об обширной сердечно-сосудистой патологии.
«А если бы лечили сердце и сосуды онкологического больного, а не махнули на него рукой? Подарили бы ему капельку счастья? — размышляет Аркадий Вёрткин. — Всё это — поликлиника... В стационарах, конечно, что-то выявляют. Но будут ли стационары?»
Осмотреть за 15 секунд
В сельской местности круглосуточные стационары переводят в дневные. Пациентам приходится ездить в больницу каждый день за десятки километров. А при бездорожье — всё равно что полная недоступность медицинской помощи. Сокращение коек в крупных городах не сходит с газетных страниц. Так что... если не поликлиники, то кто же?
Но можно ли что-то советовать врачам поликлиник? 12 минут на приём. Большая часть из них посвящена не пациенту, а документам. Те рамки, в которых находится доктор, не всегда позволяют даже осмотреть больного.
Однако внешний вид человека может многое сказать о его здоровье. Даже если этот человек только переступил порог кабинета. Вот схематичный портрет самого частого посетителя поликлиники: женщина, 50–60 лет, с избыточным весом. Для предварительного диагноза это уже достаточно много, замечает Аркадий Вёрткин.
У такой пациентки можно предположить гипертонию, сахарный диабет, желчнокаменную болезнь. Возможно, что у женщины уже есть ишемическая болезнь сердца или фибрилляция предсердий. Следующий шаг — выписать направления на исследования.
На приём заглянул офисный работник или программист? Значит, проверять нужно позвоночник (особенно шейный отдел), сердечно-сосудистую систему, органы пищеварения...
Дверь открыла женщина на высоких каблуках? Проверьте её суставы, сердце, кровеносные сосуды (в первую очередь вены на ногах), «женские» органы, эндокринную и нервную систему.
Внимание поможет поставить предварительный диагноз ещё в дверях...
Психология и биология
Ещё одна ловушка для врача, лечащего в жёстких рамках времени и стандартов, — формально-биологический подход. Есть болезнь — есть лекарство. Именно этого подхода зачастую требуют от наших докторов. И возникают тупиковые ситуации: человеку с болевым синдромом назначают препараты, а его состояние не меняется. «И эта боль не пройдёт, потому что у пациента сын бросил институт или сам пациент переживает развод, — замечает Галина Иванова. — Психосоциальные факторы влияют на здоровье сильнее биологических, потому что происходит стресс». А стресс и депрессия, как известно, перестраивают работу головного мозга и, следовательно, всего организма.
Полчаса разговаривать «о жизни» вовсе не обязательно. Часто пациент рассказывает о самом главном в ответ на простой вопрос «как у вас дела?»
Чего не может ВМП
Может ли быть эффективной одна-единственная часть, если не вполне эффективно целое? Результаты экстренного этапа часто перечёркиваются на стадии реабилитации и вторичной профилактики. Галина Иванова вспоминает шведское исследование: учёные обнаружили, что у пациентов, перенёсших инсульт, растёт риск самоубийства. Сильная депрессия подстерегает больного не сразу, а через несколько лет после сосудистой катастрофы. Душевная боль лишает человека веры в то, что ему помогут... А у врача, спасшего человеческую жизнь, поневоле возникает вопрос: зачем?
Шведы сделали вывод: после инсульта жизненно важна посильная работа. Пациенты, которым удалось подобрать трудовую активность, действительно реже пытались расстаться с жизнью. И чаще были довольны качеством медицинской помощи. Депрессия появилась, но чуть позже. Смену профессии многие переживали болезненно: отказ от любимого дела в пользу непривычного, но доступного по возможностям — серьёзное испытание.
Сегодня Франция, Германия, Швеция и Норвегия ориентируются на возвращение пациента не просто к работе, а на полноценное рабочее место. Там, где это удаётся, положительная динамика восстановления выражена сильнее. «Когда человек интегрирован не домой на кухню, а в социум, то и организм начинает «вытаскивать себя за уши», как барон Мюнхгаузен в известной повести«, — поясняет полученный эффект Галина Иванова.
Реабилитация — не только работа специализированных центров, но и законная обязанность врача-клинициста. Лечащего доктора в той же самой поликлинике.
Что же считать «главной частью системы здравоохранения»? Попытки дать один ответ на этот вопрос проигрышны изначально: если одна маленькая деталь медицинского механизма функционирует неправильно, спасённый пациент вновь превращается в экстренного...
