Своим взглядом на грядущее реформирование поделилась заведующая кафедрой медицинской экспертизы ФПКВ НижГМА профессор Наталия Гусева.
Сегодня уже на уровне Правительства России признано, что работа бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) нуждается в преобразованиях. Министерство труда заявило о намерении кардинально улучшить ситуацию в этой сфере.
Где искать корни проблем
Елена Шитова, «ЛекОбоз»: Наталия Константиновна, зачем нужны реформы в системе МСЭ?
Наталия Гусева: Система МСЭ совместно с системой здравоохранения должна обеспечить социальную защиту нуждающихся граждан. В настоящее время эти две структуры действуют вразнобой, каждая управляется своим ведомством. В условиях нарастающего экономического кризиса всё больше больных людей будут нуждаться в социальной защите, однако механизмы отбора таких пациентов не соответствуют требованиям времени. Весьма тревожный симптом — резкое снижение уровня первичного выхода на инвалидность с 2007 года по настоящее время. Объективных условий для такого спада нет, но есть основания полагать, что статус инвалида получают не все нуждающиеся.
— Заместитель министра труда и социальной защиты РФ Григорий Лекарев заявил, что будет произведён аудит решений БМСЭ по установлению и снятию инвалидности у ряда категорий граждан. Эта мера позволит восстановить справедливость?
— Аудит экспертных организаций — мера правильная и необходимая. Приходится признать, что далеко не всегда квалификация врачей, работающих в этих учреждениях, находится на достаточно высоком уровне. Однако данный аудит никак не затрагивает вопросы, связанные с системой здравоохранения, а именно там кроются корни многих проблем, поскольку качественная медицинская помощь в настоящее время для значительной части населения малодоступна.
Прежде чем попасть в БМСЭ, пациент должен 12–15 раз посетить врача, пройти массу обследований и консультаций в различных медицинских учреждениях, причём часто за свои деньги. Да и для врачей оформление направления на МСЭ — значительные дополнительные неоплачиваемые трудозатраты. Неудивительно, что число тех, кого направляют на экспертизу, заметно снизилось, это значит, что до неё доходят не все нуждающиеся. А есть категории граждан, которые наиболее часто лишаются возможности получить статус инвалида.
— Какие это категории?
— Это люди, для которых качественная медицинская помощь, как правило, вообще недоступна: маломобильные граждане, жители отдалённых деревень с плохой транспортной инфраструктурой, лица БОМЖ. Косвенным свидетельством того, что люди просто не доходят до бюро МСЭ, является не только снижение числа граждан, направленных на экспертизу, но и увеличение числа первичного выхода на третью группу инвалидности. Это означает, что пациенты с более глубокими расстройствами здоровья просто не в состоянии пройти весь необходимый для оформления документов маршрут и получить статус инвалида второй или первой группы. Более активные граждане стали сами себе организовывать заполнение необходимых документов, что привело к увеличению предоставления фальсифицированных направлений на МСЭ.
Пришло время интеграции
— Получается, что в рамках одного ведомства — Минтруда — проблему не решить. Каким вы видите оптимальный выход из ситуации?
— Совершенно очевидно, что система МСЭ неконгруэнтна системе здравоохранения. Врачи-эксперты в учреждениях МСЭ не имеют возможности наблюдать своих пациентов, изучать их качество жизни, нуждаемость в социальной защите и формировать потоки больных для освидетельствования. Необходимо принять меры по сокращению маршрута пациентов для оформления документов на МСЭ. Это можно сделать двумя путями. Можно снизить требования специалистов учреждений МСЭ к выполнению стандартов обследования пациентов, особенно в тех случаях, когда эти стандарты по факту соблюсти нереально. При этом следует учесть, что больные, нуждающиеся в МСЭ, как правило, имеют тяжёлую сочетанную патологию, и для вынесения экспертного решения необходимо иметь полную информацию о их клиническом состоянии. Тем более что в соответствии с приказом Минтруда России от 17.12.2005 г. № 1024 критерием установления групп инвалидности является только стойкое нарушение функций организма. Второй путь сокращения экспертного маршрута — поэтапная интеграция экспертных служб в рамках амбулаторно-поликлинических учреждений. Необходимо выбрать базовые территориальные поликлиники, к которым будут прикреплены соответствующие бюро МСЭ. На базе таких поликлиник специалисты врачебных комиссий смогут адаптироваться к данному разделу работы. Затем следует определить штаты врачебных комиссий с использованием ресурсов действующей системы МСЭ и провести обучение специалистов. Это достаточно сложный процесс, требующий затрат времени и финансов. Однако опыт такой работы в России есть: в двадцатых годах прошлого века решения, касающиеся инвалидности, принимались в медицинских учреждениях через врачебно-консультативные комиссии (ВКК).
— В чём преимущество такого подхода?
— Прежде всего он обеспечивает действия специалистов в рамках одного правового поля, позволяет приблизить экспертную помощь к больному, сократить маршрут его движения, а также сэкономить бюджетные средства. Но при этом есть и важные минусы. Учреждения МСЭ достаточно управляемы в отличие от современных медицинских организаций, которые в настоящее время испытывают дефицит ресурсов, в том числе кадровых, и испытывают прессинг внебюджетных фондов, страховых медицинских компаний, финансовых структур. Чтобы вернуть былые функции врачебным комиссиям, потребуется изменить структуру поликлиник, регламенты их работы, систему подготовки специалистов. Очень важно решить вопрос, как будет финансироваться работа экспертных комиссий: через бюджет или Фонд обязательного медицинского страхования.
У меня есть опасения, что в некоторых горячих головах возникнет соблазн просто передать функции МСЭ врачебным комиссиям без соответствующих изменений, что повлечёт катастрофические последствия. Все нововведения в сфере МСЭ должны проводиться крайне осторожно, учитывая важную социальную значимость этой системы.
— Григорий Лекарев предложил создать институт независимой экспертизы с теми же функциями, какие имеются сегодня у учреждений МСЭ. Насколько это целесообразно?
— Не думаю, что такие меры улучшат ситуацию. Понятие «эксперт» изначально подразумевает умение специалиста принимать независимое самостоятельное решение и отстаивать своё мнение. Полагаю, что основные силы надо сосредоточить на создании законодательных и нормативных актов, которые в большей степени, чем ныне действующие, защищают права граждан на социальное обеспечение и социальную защиту, и в рамках этих актов проводить подготовку врачей-экспертов разных специальностей (хирургия, неврология, эндокринология и т. д.).
Учёных опять не спросят?
— Реформирование системы здравоохранения привело к негативным последствиям, о которых вы уже упоминали. У реформирования системы МСЭ перспективы более оптимистичные?
— Беда управленческих реформ в том, что они выполняются без учёта мнения научной и профессиональной общественности. Велосипед давно изобретён, наработаны эффективные способы решения проблем и в сфере социальной защиты, и в сфере здравоохранения. Применяя логистический подход, можно организовать потоки пациентов и ресурсов оптимальным образом. Однако специалистов, занимающихся этими вопросами на научной основе, к проведению реформ привлекают недостаточно. В результате имеем то, что имеем. Тесно связана с этой проблемой и вторая наша беда — отсутствие грамотного межведомственного взаимодействия.
— Вы имеете в виду взаимодействие Минтруда и Минздрава?
— Не только. Например, для проведения реабилитационных мероприятий требуется комплекс мер — социальных, юридических, психологических, медицинских и т. д. У нас же вся реабилитация носит узковедомственный характер: в медицинских организациях — медицинская, в социальных — социальная, в учебных заведениях и на предприятиях — профессиональная. А где комплексный подход, кто составляет межучрежденческие и межведомственные маршруты пациентов, контролирует качество и доступность помощи, помогает преодолевать бюрократические барьеры? Должна быть создана система организации, позволяющая координировать и интегрировать усилия различных ведомств в отношении конкретных инвалидов.
— С чего следует начать реформирование системы МСЭ?
— Полагаю, что оптимально было бы начать с экспериментов в нескольких разных по параметрам регионах. Создать там необходимые условия, подготовить специалистов. Хочу особо подчеркнуть, что в системе подготовки врачей-экспертов должны произойти важные изменения: эксперты обязаны хорошо знать не только непосредственно экспертную работу, но и быть квалифицированными клиницистами, а руководители экспертных учреждений должны знать организацию здравоохранения, управление, основы социальной защиты населения. Законодательная база, подготовленные кадры, применение научных методов управления, включая логистику, проектирование, консалтинг, — вот основные факторы, которые позволят провести реформирование отрасли как лучше, а не как всегда.
