Первичная медицинская помощь — это фундамент всего здравоохранения. На поликлиники, амбулатории, ФАПы приходится 60% всего объема медицинской помощи, оказываемой населению. Это та медицина, которая ближе всего к людям. Это те организации, куда мы первым делом обращаемся при возникновении проблем со здоровьем. Это те врачи, которые, согласно парадигме современной медицины, призваны взаимодействовать с нами на протяжении всей жизни: наблюдать за нашим здоровьем, проводить профилактические мероприятия, вести пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. Поэтому доступная, качественная, комфортная медицинская помощь в первичном звене остается неизменным государственным приоритетом в здравоохранении.
Шаговая доступность в городе и на селе
Важное измерение первичной медпомощи — ее территориальная доступность. В идеале это медицина в «шаговой» доступности, то есть пешком. В отечественном здравоохранении проблемной зоной с точки зрения шаговой доступности всегда были сельские территории. По советским нормам в каждом селе с населением от 300 человек должен был работать ФАП. При этом отток населения из сел в города, который весь ХХ век шел очень интенсивно, приводил к сокращению числа сел и уменьшению количества их жителей. Так, между переписями населения 1970 и 1989 годов количество сельских населенных пунктов в РСФСР уменьшилось на 64 тысячи, то есть почти на треть. Соответственно, редела и сеть сельских медучреждений.
В последние десятилетия переселение сельских жителей в города замедлилось, но по-прежнему представляет собой очень масштабное явление. По данным переписи 2010 года, почти 20 тысяч сел в РФ стояли пустыми. Оптимизация сети сельской медицины в 2000-х годах привела к закрытию 15 тысяч сельских амбулаторий и ФАПов. Проблема в том, что проводившие оптимизацию региональные администрации часто руководствовались логикой еще советских нормативов и определяли потребность села в медучреждении только по количеству его жителей. В результате часто оказывалось, что до ближайшего врача оставшимся в селе жителям нужно добираться по несколько часов. Какая уж тут шаговая доступность.
В дело вмешался федеральный Минздрав и в первой половине 2010-х ввел целую систему требований к доступности медицины на селе и контроля за их исполнением. Так, впервые с советского времени Минздрав ввёл четкие требования к размещению медорганизаций, которые учитывают не только количество жителей села, но и расстояние до ближайшей медицинской организации за его пределами. В зависимости от численности или удаленности определены конкретные виды медструктур, которые обязательно должны присутствовать в населенном пункте. Нормативно закреплено предельное время ожидания различных видов медпомощи.
Была внедрена и специальная геоинформационная система, учитывающая численность населения всех населенных пунктов страны, их транспортную инфраструктуру и имеющиеся медорганизации: станции скорой помощи, амбулаторно-поликлинические учреждения, больницы, ФАПы и др. Система в автоматическом режиме выявляет дефициты сети первичных медучреждений по всей стране. Для их восполнения в регионах были разработаны специальные дорожные карты, выполнение которых централизованно контролируется и должно завершиться уже в текущем году.
В целом с 2012 года по настоящий момент количество сельских медицинских подразделений в России уже увеличилось более чем на 7%: до 50 тыс. «Всё это делается для того, чтобы в населённых пунктах с численностью жителей более 100 человек первичная медицинская помощь была в шаговой доступности, то есть не более 6 км от места нахождения человека: это где-то час пешком или 15 минут на общественном транспорте», — пояснила министр здравоохранения Вероника Скворцова.
Для малых населенных пунктов и малонаселенных районов предусмотрены передвижные формы оказания медпомощи: передвижные ФАПы, бригады врачей, оснащенные мобильными лечебно-диагностическими комплексами, санавиация и др. Сейчас в стране работает уже около 3,8 тыс. мобильных медицинских бригад. В результате жители села начинают более активно пользоваться возможностями современной российской медицины: количество посещений сельских медорганизаций только за прошлый год увеличилось на 1,2 млн.
Комфортная поликлиника для больных и здоровых
Парадигма современной медицины предполагает не только постоянное внедрение в практику новых, все более эффективных методов диагностики и лечения, основанных на последних достижениях врачебной науки, но и приоритет профилактики: сохранение здоровья, предотвращение возникновения и развития серьезных заболеваний. Это означает, что врач в современном понимании — это тот, кто взаимодействует с каждым человеком постоянно, как, например, парикмахер. Не только когда у человека уже наступили проблемы, от которых его нужно спасать, но и для того, чтобы просто сделать его жизнь лучше. Вот только врач не обновляет прическу, а укрепляет здоровье и охраняет от болезней. Поэтому успешность его работы — в числе государственных приоритетов.
Для того чтобы регулярное общение с врачом стало обычным делом и привычкой, должны измениться и медучреждения. Чтобы в поликлиники приходили не только заболевшие люди «по острой необходимости», но и здоровые, — получить рекомендации, пройти профилактические процедуры и проверить свое здоровье «на всякий случай» — поликлиники должны стать комфортным местом, избавленным от изнуряющих очередей, неразберихи и нервозной суеты.
Поменять привычную повседневную практику во всех поликлиниках страны, да еще в короткие сроки — дело почти нереальное. Но, как оказалось, выполнимое. В 2016 году по инициативе Минздрава в Ярославской и Калининградской областях и в Севастополе был запущен пилотный проект «Бережливая поликлиника». Такое название он получил от концепции «бережливого производства», которая легла в его основу.
По мнению авторов концепции, — японских автопромышленников — любой процесс можно сделать значительно более эффективным, если устранить все потери времени, сил и средств, происходящие по причине нерациональной организации. При этом оптимизировать процесс должны те, кто в этом более всего заинтересован, — его участники.
В проекте Минздрава как раз и создавалась такая система, при которой инициативные группы медиков при содействии активных граждан, пациентских организаций и волонтеров выявляли недостатки организации работы поликлиник и вместе искали способы их исправления при методической поддержке специалистов «Росатома», к тому времени уже внедривших принципы бережливого производства у себя.
Всем знакомые проблемы поликлиник — сложности с записью к врачу, очереди, опасность инфицирования, особенно в период зимних эпидемий ОРВИ, занятость врачей «бумажной работой» — оказались решаемыми. «Например, меняется работа входной группы: организуются раздельные входы для здоровых и больных пациентов, вводится навигация движения пациентов, создаются удобная регистратура и отдельный кол-центр, чтобы регистратор не отвлекался и занимался только посетителями», — пояснила суть изменений Вероника Скворцова. Кроме того, как правило, меняется схема расположения кабинетов. Так, линейная траектория прохождения кабинетов, как выяснилось, сокращает прохождение первого этапа диспансеризации с 2-3 недель до 1-2 визитов.
Результаты пилотного проекта оказались очень высокими: время ожидания очереди в регистратуре сократилось в 4 раза, у кабинета врача — в 8,5 раза. Время непосредственной работы врача с пациентом увеличилось в 2,3 раза. Но, как отметила Вероника Скворцова, один из основных результатов — «создание в поликлиниках особой атмосферы дружелюбия, комфортности для населения и желания приходить туда и заниматься собственным здоровьем, в том числе — когда нет очевидных проблем, с профилактических позиций».
Проект стал стремительно развиваться, и за два года из 6 поликлиник в 3 регионах он вырос до 2 тысяч в 52 регионах. Минздрав обеспечил масштабирование проекта на всю систему здравоохранения. Только в 2018 году обучение в Школах лидеров бережливых технологий в здравоохранении прошли более 3,5 тыс. человек. К 2021 году на новые стандарты планируется перевести все детские поликлиники, а к 2024 году к ним должны будут присоединиться не менее 70% поликлиник страны.
Преобразования в учреждениях медицинской первичной помощи высоко оценили сами пациенты. Согласно независимой оценке, удовлетворенность граждан их работой увеличилась с 49% в 2016 году до 85% в 2018 году. Высоко оценивают посетители поликлиник и доброжелательность персонала, а также его вежливое отношение. Комфортнее стало и время ожидания.
Направления развития первичного звена российского здравоохранения определены в специальном федеральном проекте нацпроекта «Здравоохранение». В числе того, что нас ждет в ближайшие годы: достройка и модернизация сети сельской медицины, развитие санавиации, завершение создания региональных систем диспетчеризации скорой помощи, развитие сети поликлиник на основе «бережливых технологий», увеличение охвата граждан профилактическими осмотрами с 40 до 70%, создание системы защиты прав пациентов.
Но главная цель всех этих изменений — превращение медицины в постоянного и желанного спутника, помогающего нам прожить долгую, здоровую и интересную жизнь.
