Стало ли пациентам лучше после появления в России системы обязательного медицинского страхования? Можем ли мы по ОМС получить бесплатную медицинскую помощь в том объеме, в котором она нам необходима?
Об этом мы говорим сегодня с первым исполнительным директором Федерального фонда ОМС, кандидатом медицинских наук, доктором экономических наук, профессором Владимиром Гришиным.
Роль государства
Марина Матвеева, «АиФ. Здоровье»: – Владимир Вадимович, вы, можно сказать, отец-основатель системы ОМС. Чем система обязательного медицинского страхования лучше бюджетной модели финансирования?
Владимир Гришин: – В начале 90‑х годов было принято решение ввести отчисления от фонда оплаты труда на пенсионные накопления и медицину. Это было оправдано в тот момент. Бюджет тогда трудно пополнялся деньгами, потому что все плохо платили налоги. Был установлен норматив отчислений. Эти средства надо было кому-то собирать. Налоговая служба не справлялась. Вот и возникла идея – создать фонды медицинского страхования. Фактически они стали отраслевым «министерством финансов», через них шло финансирование медучреждений, экономическая экспертиза и контроль качества медобеспечения.
Изначально предполагалось, что мы будем строить классическую систему медико-социального страхования. Фонды ОМС начинали работать по типу больничных касс, для чего у них было 1200 филиалов. Но в финансовую цепочку были включены коммерческие страховщики, и по их инициативе филиалы фондов были позднее ликвидированы.
Планировалось также, что система ОМС будет экономически самодостаточной, а размер взносов в 3,6% от фонда заработной платы устанавливался лишь на стартовый период. Но получилось «как всегда»: размер взносов в какой-то момент был даже сокращен, и лишь несколько лет назад его увеличили до 5,1%. Правда, почти всю полученную прибавку направили на покупку дорогостоящего оборудования, которое должно было оплачиваться из бюджета, а не на оплату медицинских услуг.
Зачем нужны страховщики?
– А зачем были нужны страховщики? Зачем эта лишняя ступень в цепочке, съедающая деньги, которые можно было бы пустить на лечение людей?
– При внедрении системы ОМС возник вопрос: кто будет проводить экспертизу и контролировать качество оказания медицинских услуг? В основе медицинского страхования лежит принцип – за каждого пациента кто-то должен заплатить, работу медиков нужно оплатить, и кто-то должен проконтролировать качество оказания медуслуги и защитить пациента. Вот именно этим и должны были заниматься страховщики.
– Но все эти функции могло выполнять государство!
– Могло, согласен. Но государство их «уронило». Отрасль в начале 90‑х была на грани коллапса. Представляете, 146 млн граждан страны, и непонятно, на какие деньги их лечить. Система медицинского страхования тогда спасла здравоохранение. Всеми это признано.
– А сейчас, когда государство достаточно прочное и жесткое?
– Сегодня сложнейший момент для всей отрасли, это правда, но вы же не можете заново начать процесс. Надо определить позиции всех сторон – и государства, и фондов, и страховщиков, а главное, кто будет защищать права пациентов и контролировать качество предоставляемых им услуг.
Сколько надо денег?
– Как определяется, какой бюджет необходим системе ОМС? И кто это определяет?
– Размер взносов на ОМС в 3,6% был установлен путем механического отрезания от отчислений в Пенсионный фонд. Просто тогдашнему министру финансов показалось, что столько будет достаточно. Я планировал объединение системы ОМС с системой социального страхования. Тогда можно было суммировать отчисления на соцстрах – 5,4% и на ОМС – 3,6% (уже 9%) да плюс платежи из госбюджета на неработающих граждан. Все это вкупе могло дать до 12% от фонда оплаты труда на всю цепочку медобеспечения – от профилактики до реабилитации и санаторного лечения.
Но все решения за прошедшие годы были направлены на уменьшение объемов поступлений в систему ОМС. Цель – создать условия для развития добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг. В результате сегодня у нас на ОМС отчисляется 5,1% от фонда оплаты труда, а на добровольное медицинское страхование (ДМС) можно отчислять до 6%. Мы – единственная страна в мире, где на добровольное, на платное (!) страхование можно отчислять больше, чем на обязательное, государственное.
– А если работодатель покупает сотрудникам страховку ДМС, он уже не платит за ОМС?
– Платит, но меньше. Но ДМС подходит только для крупных предприятий и фирм, не все компании могут себе позволить такой соцпакет. Фактически, это новая форма ведомственной медицины.
Два десятилетия сдерживалось полноценное развитие государственной системы ОМС: классическая модель медико-социального страхования не создана, страховщики «прокачивают» огромные средства системы ОМС, объем платных медуслуг и ДМС в этом году превысят 500 млрд рублей. С учетом затрат на лекарства практически каждый второй рубль в здравоохранении оплачивает население (лекарственное страхование так и не ввели).
Поэтому мне, как профессионалу, печально слышать слова главы государства, что система медицинского страхования так и не заработала. Она и не могла заработать в полную мощь, если для нее никто и ничего не сделал.
Для организации приемлемого медобеспечения на одного человека в год необходимо порядка 30 тысяч рублей, а не 11,6 тысячи, объявленных на 2015 год (или 8,3 тысячи рублей за счет базовой программы ОМС). А с сегодняшним курсом валют надо уже в два раза больше.
– Почему 30 тысяч?
– Потому что в ДМС самая простая страховка стоит 25–30 тысяч рублей. Там уже все просчитали.
Персональные счета
– В одном интервью вы говорили о «персональных медицинских счетах», которые надо было бы ввести, чтобы навести порядок в государственной медицине. Что это за счета?
– Государство должно определить, сколько и что оно может гарантировать по ОМС. Я предлагаю систему типа «родового сертификата». Каждый из нас будет владеть специальным счетом в уполномоченных государством банках. На этот счет работодатель, либо государство, либо сам человек переводят по 30 тысяч рублей в год. Половина этих денег пойдет на поликлиническую помощь, половина – на стационарную. При стационарном лечении действует принцип солидарности, услуги оплачивают страховщики. В поликлинической системе гражданам также все предоставляется бесплатно, но пациент подключается к безналичной «оплате» медуслуг при помощи банковской карточки (она же полис ОМС, она же история болезни).
– А если деньги кончились за полгода, я уже не могу в поликлинику сходить?
– Я предлагаю схему «пять по десять» – пять видов услуг по десять бесплатных посещений: приемы у терапевта и/или специалистов, курс массажа, диагностические исследования, физиопроцедуры, а для детей еще 10 бесплатных посещений стоматолога. Человек у нас в среднем ходит в поликлинику 9 раз в год. Я предлагаю 50 бесплатных посещений! Если вы не тратите деньги с этого счета на диагностику, можете их потратить на физиотерапию или на стоматологию.
– А из года в год неистраченные средства переходят?
– Переходят. Если деньги в течение года не истрачены, они остаются в вашем распоряжении (но только на оздоровительные меры и товары). Мою идею многие поддержали и сразу стали предлагать уточнения – в частности, предлагают сделать счета семейными для объединения финансовых возможностей.
Все заново?
– Это ваш ответ на еще не заданный мною вопрос, что, на ваш взгляд, надо изменить в сегодняшнем здравоохранении?
– К ОМС много нареканий. Но если я вас финансирую на 50%, то вы и работаете на 50%. Система ОМС профинансирована на 50%. Но потенциал этой системы не исчерпан. И я не верю заявлениям, что если мы в одночасье вернемся в бюджетную модель, то завтра все будет хорошо: вернуться в прошлое нельзя, все равно это будет что-то новое.
Правительство приняло программу госгарантий бесплатной медицинской помощи 
«Вероятность ошибки минимальна». Эксперт о высокотехнологичной медпомощи 
«Актуальные вопросы обязательного медицинского страхования» 
Леонид Рошаль: Доктор не должен неучтиво говорить с пациентом 
Леонид Рошаль: Врачи недовольны здравоохранением так же, как и население 
