Когда врач лукавит. Законность действий медиков проверит страховая компания

О мифах и реа­лиях обязательного медстрахования рассказывает директор Московского городского фонда ОМС Владимир ­Зеленский.

Менять ли старый полис?

Галина Шейкина, «АиФ»: Почему полис ОМС стал большим — формата А5? Его неудобно носить в сумке! И правда ли, что его нельзя ламинировать?

Владимир ­Зеленский: Дело в том, что на оборотной стороне полиса вписывается информация о том, в какой компании вы застрахованы. Переходить к другому «оператору» можно раз в год, значит, на полисе должно быть достаточно места для того, чтобы несколько раз вносить изменения (иначе бы пришлось каждый раз получать новый). Именно поэтому его нельзя ламинировать. Но с 1 августа мы начали выдавать электронный аналог — пластиковую карточку со встроенным чипом, содержащим персональные данные застрахованного. Нужно ли менять старый полис на новый? Нет, если вы не меняли паспорт, фамилию, имя, отчество или место жительства.

— Зачем мне вообще знать, какая у меня страховая компания?

— Многие москвичи и не знают. И, когда возникает конфликтная ситуация с врачами, горожане жалуются в мэрию, прокуратуру, Департамент здравоохранения, но только не страховщику. Возьмём распространённую ситуацию: пациенту предлагают оказать медуслугу за деньги и дают подписать информированное согласие, где есть пункт, что вы «ознакомлены с порядком получения этих услуг бесплатно». Обычно уже после того, как человек отдал деньги, у него закрадываются сомнения в нормальности происходящего и он пытается получить компенсацию в страховой компании. Но её ему не дадут — ведь он подписал «согласие». Чтобы не попадать в подобные ситуации, первое, что нужно сделать (если вам предлагают платную услугу или отказывают в обследовании), — позвонить в страховую компанию и уточнить, насколько законны действия медиков. Поэтому внесите номер «горячей линии» страховщика в свою записную книжку.

— Полис, выданный в Москве, действует только в столице? А тем, кому во время отдыха на подмосковной даче вдруг понадобятся услуги врача, окажут их только за деньги?

— Полис действует на территории всей страны, всегда берите его с собой, даже если вы едете в другой регион на 1-2 дня. Если он у вас есть, вам окажут всю медпомощь бесплатно и без проблем. А вот если нет — вас отправят в платную клинику или предложат оформить временный полис того региона, где вы находитесь. Причём приведут аргумент «тогда всё будет бесплатно». Если подпишете такое согласие, тогда по возвращении в Москву вас ждёт неприятный сюрприз. Потому что ваш старый полис аннулируется, а с новым у вас будут права как у иногороднего гражданина, а не как у москвича. И пользоваться, например, электронной записью к врачам вы не сможете. А вернуться в ОМС Москвы можно будет только через год.

За ошибки врачей штрафуют

— Почему систему ОМС отдали страховщикам?

— В Москве 400 учреждений, работающих с полисами ОМС, которые выданы 12 млн человек. Чтобы справиться с таким объёмом работы, штат нашего фонда нужно увеличить в 10 раз — до 5 тыс. человек. На мой взгляд, этого делать не нужно. В Москве работает 11 компаний, они заинтересованы в отслеживании врачебных ошибок и неточностей — это напрямую сказывается на их доходности. Такой экономической мотивации нет ни в одной госструктуре. Кроме того, из-за законодательного пробела фонд не может оперативно решить проблему пациента (мы работаем только с письменными обращениями граждан). А в страховую компанию вы можете позвонить из поликлиники.

— Где посмотреть перечень услуг по ОМС, чтобы знать, когда врач лукавит?

— Московский реестр услуг содержит более 6 тысяч позиций, написан специфическим языком и используется для расчётов за услуги. Но, если заболевание является страховым случаем, пациенту полагается всё, что назначит врач. Кстати, лечение по ОМС является бесплатным от начала и до конца. Если вам, например, дают направление на анализы и говорят, что часть из них придётся сделать за деньги, жалуйтесь в страховую компанию.

— Как страховщик может наказать поликлинику и больницу?

— Рублём. Есть большой список нарушений, за которые мед­учреждение штрафуют, — это отказ от направления в стационар, некачественно проведённые процедуры, ошибки (а порой и подчистки) в историях болезни. Чем больший урон нанесён пациенту, тем больше штраф. В 2014 г. было проведено более 2 млн медико-экономических экспертиз, проверено 2,5 млн страховых случаев. Почти полмиллиона экспертиз провели по качеству медицинской помощи.

— А кто проверяет самих страховщиков? Например, законно ли, что они отказываются представлять пациентов в суде?

— Мы и проверяем. По итогам прошлого года оштрафовали страховые компании на 54 млн рублей. Если же вы хотите отсудить у больницы компенсацию за причинённый вред, страховая компания может помочь написать исковое заявление, но выступать истцом в суде она не имеет права. Это москвичи должны делать сами. Наш фонд может представлять интересы пациента в суде (по доверенности), если он и его родные по объективным причинам не в состоянии этим заниматься.

---

Мнение эксперта

Эдуард Гаврилов, ­директор фонда независимого мониторинга «Здоровье»:

— Когда создавалась система страховой медицины и было решено привлечь частные компании, предполагалось, что они будут сопровождать пациента «от и до»: подбирать необходимую клинику, отделение, участвовать в организации своевременного оказания услуг, отслеживать необходимый объём помощи, координировать объём платных и бесплатных процедур. На деле коммерсанты контролируют выполнение медико-экономических стандартов (которые тоже вызывают немало вопросов) и выступают в роли посредников при оплате. Например, по закону страховщики имеют право оставлять себе 30% от выявленной суммы, которую больница или поликлиника необоснованно предъявила к оплате, и 50% от штрафа, заплаченного медиками за плохое оказание услуги.

А что же получают пациенты? Если не выявлено явных и грубых нарушений, повлёкших за собой вред здоровью или значительные финансовые потери, углублённому анализу обращения москвичей не подвергаются. Коммерсанты финансово заинтересованы в том, чтобы штрафовать медиков, а вот при защите прав пациентов такой мотивации нет. Поэтому надзором, а также оценкой качества медпомощи должны заниматься исключительно государственные органы.