Команда хирургов РГНКЦ спасла пациента с заболеванием, которое угрожало его жизни, и к тому же вернула ему возможность ходить. И не было бы в этом ничего экстраординарного, если бы не редкость патологии. Ведь всего таких случаев в мировой хирургической практике до сих пор было описано лишь четыре сотни. О сложном, но 
успешном лечении непростого пациента aif.ru рассказал врач сердечно-сосудистый хирург, заведующий кардиохирургическим отделением Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кандидат медицинских наук Мурат Хоконов.
Сложный пациент
Пациент 69 лет из Севастополя поступил в Российский геронтологический научно-клинический центр РНИМУ им. Н.И. Пирогова в тяжелом состоянии с диагнозом: распространенный атеросклероз артерий нижних конечностей. Его мучили невыносимые боли в левой ноге, онемение и невозможность ходить. Расстояние более 20 метров было для него уже непреодолимой дистанцией. Стопа левой ноги пациента полностью посинела, и дело шло к ампутации.
Конечно, патология развивалась не один день. На фоне многолетнего курения и неправильного питания у пациента развился атеросклероз артерий нижних конечностей. Пожилой человек уже перенес не одну хирургическую операцию по восстановлению кровотока в ногах, а целых 20 вмешательств. После очередной операции у него произошло осложнение — тромбоз и инфицирование сосудистого протеза в подвздошно-паховой зоне. А гнойный процесс в области сосудистого протеза, по словам сосудистого хирурга Хоконова, вещь крайне опасная, поскольку может не только полностью нарушить кровоснабжение нижней конечности, но и привести к общему воспалительному процессу, снижению иммунитета, сепсису и даже летальному исходу.
Помимо инфицирования самого сосудистого протеза сложность заключалось еще в том, что многочисленные хирургические вмешательства привели пациента к образованию выраженных рубцов и спаек в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Все эти обстоятельства существенно затрудняли возможности хирургического лечения. Было решено перевести сложного пациента в Российский геронтологический научно-клинический центр РНИМУ им. Н.И. Пирогова, где ему провели тщательное обследование.
Рисковать или следовать плану?
«Во время коронарографии сосудов сердца у пациента обнаружили критический стеноз двух основных коронарных артерий (сосудов сердца). После консилиума было принято решение подготовить пациента к основной операции (по удалению инфицированного сосудистого протеза и восстановлению кровотока в артериях нижних конечностей), но первым этапом выполнить ему вмешательство по восстановлению кровотока в коронарных артериях», — рассказывает Мурат Хоконов.
После установления стентов в сосуды сердца пациенту предстояло стандартное терапевтическое лечение — приём двух антиагрегантов (препаратов препятствующих тромбообразованию) в течение полугода. В дальнейшем предстояло принять решение о продолжении двойной антиагрегантной терапии. Это необходимо для профилактики необратимого осложнения — тромбоза стентированной артерии. Но, с другой стороны, именно прием этих лекарств мог существенно осложнить будущую операцию, так как антиагреганты могли привести к значительной кровопотере при хирургическом вмешательстве.
Тем не менее, критическое состояние нижней конечности при отсутствии необходимого оперативного лечения могло привести к ампутации. Медлить было нельзя, на кону была жизнь пациента. Врачи решили срочно провести вторую операцию.
Операция в обход
Перед командой врачей РГНКЦ стояла непростая задача: нужно было сохранить ногу пациента, и при этом удалить инфицированный сосудистый протез из зоны воспаления. В таких случаях выполнить стандартное шунтирование не представляется возможным. Необходимо восстановить кровоток по наиболее длинному «неанатомическому» пути. В хирургии это называется экстраанатомическое шунтирование в обход воспаленного участка.
За операцию взялся один из ведущих кардиохирургов страны, профессор Николай Леонардович Баяндин. Операция длилась более 6 часов. В первую очередь хирурги установили экстраанатомический шунт, который соединял плечевую и бедренную артерии, и таким образом было восстановлено кровообращение в левой ноге. А затем был удален инфицированный протез через свищ, который сформировался из-за длительного воспалительного процесса.
Непредвиденные осложнения
Хирурги часто сталкиваются в работе с неожиданностями. Этот случай не был исключением. При попытке захватить конец сосудистого протеза произошел отрыв места его соединения с аортой (самым крупным сосудом в организме), и соответственно, развилось массивное артериальное кровотечение. При таком повреждении за очень короткое время могла произойти критическая кровопотеря. Но неблагоприятный сценарий, к счастью, не реализовался. А помогли пациенту, как ни странно, рубцово-спаечные образования от предыдущих оперативных вмешательств, именно они ограничили возможное молниеносное распространение гематомы и дали хирургам шанс ликвидировать смертельно опасные осложнения.
Тем не менее во время вмешательства у него критически снизилось артериальное давление (до 60/40 мм рт. ст.), что потребовало от анестезиологов в экстренном порядке стабилизировать состояние больного, а от хирургов — быстро продолжить поиск источника продолжающегося кровотечения. Врачи обнаружили сгустки крови в резервуаре мочеприемника, и в операционную пригласили заведующего урологическим отделением профессора Григория Георгиевича Кривобородова. Откуда взялась кровь в мочевом пузыре? Ранее пациенту был установлен стент по поводу стриктуры (сужения просвета) правого мочеточника, с ним и случилась проблема. Врачи предприняли попытку проникнуть к месту источника кровотечения (общая подвздошная артерия) но из-за массивных рубцовых образований в забрюшинном пространстве это сделать не удалось. Но кровотечение все же было остановлено путем механической компрессии и повторной установки стента в мочеточник.
Данная ситуация дала основание предположить наличие весьма редкого образования артериально-мочеточниковой фистулы, которое могло появиться в результате длительного воспалительного процесса на месте инфицированного протеза. Операция была закончена установкой дренажей в мочевыводящие пути.
Учитывая невозможность операции открытым доступом к источнику кровотечения и реконструкции участка артерий, было решено закрыть дефект путем установки стент-графта в общую подвздошную артерию.
В отделении реанимации состояние пациента стабилизировали. Во время пребывания в стационаре РГНКЦ признаки критической ишемии в левой ноге прекратились, и боли в ноге отступили. Пациенту была выполнена КТ-ангиография зоны операции. Экстраанатомический шунт функционировал нормально. Левая почка — тоже. А вот функция правой почки резко снижена. Отмечалось наличие сгустков крови в лоханке почки, мочеточнике и мочевом пузыре. Врачами-урологами была установлена специальная дренажная система для удаления сгустков крови из мочевыводящих путей.
Еще одна операция
Во время пребывания пациента в стационаре РГНКЦ были отмечены неоднократные эпизоды рецидива кровотечения из мочевыводящих путей. Поэтому врачи коллегиально решили провести эндоваскулярное стентирование подвздошной артерий в срочном порядке. Такая малотравматичная операция происходит под местной анестезией. Врач тонкой иглой прокалывает кожу на бедре, входит в сосуд и через эту иглу специальным тончайшим инструментом, диаметр которого 2 мм, проводит проводник со стентом по сосудистому руслу до нужного участка артерии. Контроль действий осуществляется с помощью рентгена на специальном оборудовании — ангиографе. Эту операцию (эндоваскулярная установка стент-графта) провел Всеволод Юрьевич Власов, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения РГНКЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
От операции до выписки пациент прошел в общей сложности месяц. Все это время понадобилось врачам, чтобы наблюдать за пациентом, так как опасались рецидива кровотечения. За этот период пациент полностью восстановился, кожа на его ногах приобрела нормальный цвет, он смог снова ходить без посторонней помощи и даже бросил курить. Теперь он со всей ответственностью может заявить, что в 69 лет жизнь только начинается.
