Какой должна быть эффективная диспансеризация населения? Наш эксперт – главный врач поликлиники № 50, к.м.н., доцент кафедры медицинской экспертизы ФПКВ НижГМА Марина Доютова.
Немного истории
Елена Смирнова, АиФ. Здоровье. Лекарственное обозрение: Знамя диспансеризации было поднято еще в советские годы. Удалось ли ее грамотно организовать в то время?
Марина Доютова: Могу об этом судить по своему личному опыту. В 1986 году, когда объявили о всеобщей диспансеризации, меня назначили заведовать поликлиникой ЦРБ в Астраханской области, и вопросами организации процесса пришлось заниматься вплотную. Надо отметить, что приказ о диспансеризации очень четко регламентировал, какая структура и в каком объеме должна оказывать каждый вид медицинской помощи. Было предусмотрено соответствующее увеличение штатов, создание новых подразделений, разработка автоматизированных систем. И оплата проводилась за счет бюджета, никаких внебюджетных фондов (ФОМС, ФСС и т. п.) тогда не существовало. В результате уровень профилактических осмотров достиг 55% от общего числа посещений поликлиники. Сейчас этот показатель с трудом дотягивает до 18%.
– Почему к этой идее вновь вернулись в 2006 году, сделав диспансеризацию частью национального приоритетного проекта?
– Для любого государства приоритетным направлением деятельности является обеспечение национальной безопасности. А к 2005 году демографические показатели стали отражать прямую угрозу национальной безопасности, в частности уровень смертности по сравнению с советским периодом вырос вдвое и достиг 20 и выше на 10 тысяч населения. При этом доля профосмотров упала до 8%.
– Диспансеризация изменила эту ситуацию?
– Напомню, что диспансеризация в 2006 году начиналась с достаточно ограниченного сектора, из взрослого населения осмотрам подлежали только работники бюджетной сферы. Затем в этот круг было включено все работающее население. Важно, что поначалу из средств ОМС оплачивали медицинские осмотры работающих на производствах с вредными или опасными условиями труда, но этот период продолжался недолго, за осмотры так называемых «вредников» вынужден платить работодатель.
Отрицательным моментом диспансеризации образца 2006 года стало появление многочисленных фирм-однодневок, занимающихся проведением формальных медосмотров. О качестве их работы вообще судить проблематично. Если говорить в целом об эффективности диспансеризации, то, по данным МЗ России, из 3,6 миллиона «вредников», обследованных в рамках нацпроекта, не было выявлено ни одного случая профессиональных заболеваний.
Особенности третьего пришествия
– Чем новая волна диспансеризации отличается от первых двух?
– Меня радует, что в приказе 2012 года во многом учтен опыт диспансеризации 2006–2007 годов. В частности, очень прогрессивным является разделение процесса на два этапа, причем первый уровень – доврачебный. Он позволяет определить тот контингент, который нуждается в дополнительных исследованиях и консультациях узких специалистов.
Одним из важнейших недостатков предшествующих способов диспансеризации была необходимость посетить за один день нескольких врачей-специалистов. Это сложно и для пациента (а мы помним, что обследование проходили работающие граждане, которым дорого обходится вынужденный простой), и для медицинского учреждения, как правило, испытывающего недостаток кадров. Разделение на уровни помогает решить эту проблему.
– Каким образом?
– Сегодня диспансеризация начинается с анкетирования, что позволяет получить ответы на многие вопросы о здоровье человека. И для этого не требуется врач. Вообще, бо´льшую часть работы по проведению первого уровня диспансеризации способен выполнить средний медицинский персонал.
Что до пациента, то он может сдать анализы и посетить врача, записавшись на прием в удобное для себя время. И не нужно ему будет в тот же день стоять в очереди к кардиологу, эндокринологу и офтальмологу. Эти специалисты могут вообще не понадобиться.
Как расширить шлюзы
– Не секрет, что препятствия на пути пациента к врачу начинаются еще в регистратуре. И если больной в любом случае будет ждать своей очереди, то здоровый, пришедший только ради диспансеризации, просто развернется и уйдет. Что делать?
– Один из принципов логистического подхода к управлению – развести потоки пациентов так, чтобы они не сталкивались ни во времени, ни в пространстве. И начинается этот процесс с организации записи на прием. Совершенно не обязательно приходить в регистратуру, можно записаться с помощью Интернета или инфомата, установленного в холле. Кроме того, запись на повторный прием ведут сами врачи, что еще больше снижает нагрузку на регистратуру. «Шлюзы» для прохождения потока пациентов надо расширять. Если же этого не делать, то работа поликлиники застопорится, это все равно, что в огромном супермаркете поставить только одного кассира.
– А к терапевту, с которого начинается врачебный этап диспансеризации, очереди тоже нет?
– Мы организовали новые каналы обслуживания, в частности, открыли офисы врачей общей практики. Это очень удобно для больных, поскольку не только «закрывает» потребность в терапевтической помощи, но и позволяет снизить нагрузку на узких специалистов. Там же и анализы можно сдать. Кстати, анализы у нас в поликлинике забирают в четырех разных отсеках, плюс к этому – офисы врачей общей практики и забор анализов на дому.
– Что должен делать пациент после прохождения осмотра у терапевта?
– Он получает «маршрутный лист», который исполняет в удобное для себя время. Очень многие исследования можно пройти в своей поликлинике, а в случае отсутствия такой возможности пациент направляется в то учреждение, которое может выполнить данный вид медицинской помощи.
Медсестры, выше планку!
– Если с работающим населением все более или менее понятно, то как организовать диспансеризацию неработающих, которых тоже надо осматривать раз в три года?
– Существует такой замечательный документ, как паспорт участка. Участковая медицинская сестра смотрит, кто давно не был в поликлинике, составляет списки нуждающихся в диспансеризации и далее работает по ним. Мы проанализировали эти списки в своей поликлинике и поняли, что 24% нуждающихся в диспансеризации сами в поликлинику прийти не смогут. Причем это не только лежачие больные и инвалиды, это еще и престарелые люди, живущие в пятиэтажных домах без лифтов. «Хрущевки» – целая проблема: если даже пожилой человек сможет спуститься по лестнице, то подняться для него просто нереально.
Поэтому мы за счет средств, полученных от оказания платных услуг, закупили автомобиль и оснастили его всем необходимым для проведения профосмотров. Теперь наша «Мобильная медицинская служба» выезжает в микрорайоны по графику, согласованному с местными советами ветеранов. Вообще, работа с советами ветеранов очень эффективна в плане оказания медицинской помощи пожилым людям. Благодаря активистам из советов все пенсионеры в курсе, когда к ним приедет машина, они не боятся открывать двери, поскольку знают, что это точно не мошенники, а сотрудники поликлиники.
– Какие именно сотрудники выезжают и что выполняют во время выездных посещений?
– На выезд отправляется не врач, а медицинская сестра. Она проводит анкетирование, измеряет давление, забирает анализы (мы закупили необходимые тест-системы), снимает ЭКГ на портативном аппарате. Впоследствии все данные просматривает врач и принимает решение о дальнейших действиях.
– А как вы стимулируете этот дополнительный труд медсестер?
– Если говорить о материальном стимулировании, то в результате применения логистического подхода в управлении поликлиникой нам удалось существенно повысить заработную плату. Сегодня наши участковые сестры получают в среднем 29 тысяч рублей. Не в каждой частной клинике такие деньги зарабатывают. Но не менее важен и моральный фактор. У нас медсестра – это не «второй эшелон» после врача, это равный партнер, от которого требуется не только укол сделать или направление выписать. Мы считаем, что медицинская сестра – самостоятельный сотрудник, полноценный участник процесса, от которого требуется осмысленная работа. Я всегда говорю своим медработникам, что во время войны не врачи вытаскивали раненых с поля боя, а медсестры. И сегодня дело медсестры – идти в поля, то есть на участки, к пациентам, приводить больных к врачам. Мы возрождаем престиж сестринской профессии.
Зачем врачу логистика
– В профессиональной среде часто звучит мнение о том, что при существующих тарифах ОМС и уровне загруженности врачей проведение диспансеризации становится фикцией. Вы согласны?
– Я со всей ответственностью заявляю, что даже при нынешнем уровне финансирования, в условиях действующих нормативов можно проводить не только диспансеризацию, но и все виды амбулаторно-поликлинического обслуживания с хорошим результатом для пациента и с выгодой для медицинских работников. Да, тарифы оставляют желать много лучшего. Да, врачи перегружены. Но надо работать в тех условиях, которые есть.
– Как вам это удается?
– Мы реорганизовали систему управления медицинским учреждением на основе логистического подхода, подразумевающего управление потоками. У нас сегодня даже санитарки умеют считать потоки больных. А начиналось все несколько лет назад, когда под эгидой регионального министерства здравоохранения и Нижегородской медицинской академии был проведен управленческий эксперимент в нескольких медицинских организациях области, в том числе и у нас. Он выполнялся в ходе научного исследования, проведенного на кафедре медицинской экспертизы ФПКВ НижГМА под руководством заведующей кафедрой, профессора Н. К. Гусевой.
Первым этапом исследования стало измерение реальной загруженности врачей. Следует отдать должное нашему министру здравоохранения А. В. Карцевскому, который не побоялся обнародовать полученные цифры, свидетельствующие о перегруженности медицинских работников. Некоторые виды врачебной деятельности вообще не включены в тарифы, например, оформление документов, проведение врачебных комиссий и т. д. Врачи вынуждены в нерабочее время заполнять огромное количество бумаг. В качестве примера скажу, что первый уровень диспансеризации предусматривает на каждого пациента заполнить 16 листов документации. Причем сделать это грамотно, чтобы не вызвать претензий со стороны ОМС. Это очень тяжело, но реально.
В нашей поликлинике врачи тоже перегружены, однако они получают оплату за весь объем работы, включая диспансеризацию. В конце концов, даже маленький тариф лучше, чем ничего, и всегда есть возможность для маневра. Наши врачи общей практики (кстати, среди них немало мужчин) зарабатывают по 60 тысяч рублей. За эти деньги можно и на дому поработать, и в выходные выйти.
Модернизация «узких мест»
– Как быть с узкими специалистами, к которым должны направляться больные на втором уровне диспансеризации? Все поликлиники жалуются на дефицит кадров.
– Да, дефицит кадров – самая суровая проблема современного здравоохранения. Но она решаема даже в существующих условиях. В 2007 году, то есть до внедрения логистического подхода, в нашей поликлинике работали всего семь участковых терапевтов, а узких специалистов не было вообще. Сейчас у нас 15 участковых и врачей ОВП и 20 узких специалистов. У нас четыре невролога, четыре офтальмолога, два эндокринолога. Проблемы получить консультацию специалиста на втором этапе диспансеризации у нас нет.
– А с инструментальными обследованиями, предусмотренными на втором этапе диспансеризации, тоже все в порядке?
– Мы можем самостоятельно провести большой объем исследований. У нас есть хорошая лаборатория, стационарный и портативный аппараты УЗИ, гастроскоп, колоноскоп. В рамках реализации национального проекта «Здоровье», а затем по программе модернизации мы получили современное оборудование. Когда наше государство говорит о том, что первичное звено было оснащено, то это правда. Конечно, для этого требовалось грамотно составить заявку и защитить ее перед министерством. Понятно, что стопроцентного одобрения заявки никто не получает, но в основном наши пожелания были учтены.
Считаю, что руководитель должен видеть развитие своего учреждения на перспективу. Когда только начинались разговоры о внедрении всеобщей диспансеризации, была возможность приобретать оборудование по государственным программам. Некоторые коллеги искренне не понимали, зачем я приобретаю маммограф, зачем колоноскоп. Сейчас уже всем понятно, зачем. Мы встретили приказ о диспансеризации подготовленными, имея и кадры, и оборудование. Надеюсь, что самый тяжелый этап развития для нас уже позади.
Когда к врачу пойдут здоровые
– Скажите, а современная диспансеризация оправдывает те надежды, которые на нее возлагались?
– Пока рано подводить какие-то итоги. Изначально большинство мероприятий, предусмотренных диспансеризацией, было направлено на выявление онкологии. Но ситуация такова, что онкологических заболеваний и так выявляется много, не только в ходе диспансеризации. Говорить о том, что диспансеризация помогает выявить скрытый сахарный диабет, мы тоже не имеем оснований. Пожалуй, единственное, что можно утверждать достоверно, это выявление изменений в крови. С причинами изменений в каждом конкретном случае разбирается врач.
– Диспансеризация способна реально повлиять на уровень смертности?
– Я солидарна с мнением президента Общества специалистов доказательной медицины профессора В. В. Власова, который считает, что профилактические осмотры не влияют на смертность населения. Профессор Власов предлагает преобразовать диспансеризацию в «постоянно действующие программы профилактики главных инфекционных и неинфекционных заболеваний, при которых доказана эффективность скрининга». Должна быть налажена постоянная круглогодичная работа с населением, включающая не только выявление, но и лечение заболеваний.
– Как в развитых странах?
– Надо сказать, что за рубежом нет такого слова – «диспансеризация», но есть системы скрининга, удобные и для врача, и для пациента. Например, в Японии, чтобы сдать анализ кала на скрытую кровь, вообще не нужно приходить в лабораторию. По почте получаешь тест-систему, работаешь с ней и отправляешь обратно для исследований. Вообще, в идеале к врачу должны приходить здоровые люди, чтобы сдать ДНК-тест, выявить факторы риска и целенаправленно работать именно с ними.
– Мы когда-нибудь к этому придем?
– Непременно, такова логика развития событий. У нас люди пока не осознали ценности своего здоровья, своей жизни. По данным исследований бывшего руководителя Росздравнадзора Рамила Хабриева, только два процента больных полностью выполняют назначения врачей. Это происходит по разным причинам, в том числе связанным с дороговизной лекарственных препаратов. Но факт остается фактом: здоровье пока не относится к числу приоритетов российских граждан. Уверена, что через поколение, а может, и быстрее, ситуация изменится, и жизнь начнет цениться дороже. Тогда и выполнение профилактических программ станет заботой не только государства и медицинских работников, но в первую очередь – самих граждан.
