Мы часто пишем о бойцах, вернувшихся в строй после тяжёлых ранений. Конечно, они герои. Но без военных врачей, которые подчас совершают чудеса, это было бы невозможно.
Если нет части кости, её «достраивают» — замещают имплантатом, а открытую рану закрывают лоскутом из искусственной кожи на сосудистой ножке, сшивая мелкие сосуды под микроскопом. Как ещё возвращают к полноценной жизни раненых бойцов в госпитале имени Бурденко?
Пациенты не понимают
«Наши пациенты чаще всего до конца не понимают, на каком волоске они висели и с чем нам, врачам, пришлось столкнуться. Ведь при тяжёлых сочетанных ранениях пациенты находятся в критическом состоянии, требующем протезирования жизненно важных функций, к нам они приезжают в медикаментозной седации и на аппарате искусственной вентиляции лёгких (с искусственно отключенным сознанием — прим. ред.). Так нужно, чтобы они прошли тяжёлый период безболезненно. Когда приходят в обычное отделение, практически весь объём помощи уже позади. Остаётся подготовить документы и определить, где пациент будет проходить реабилитацию — поедет домой к родным или в санаторий», — рассказывает Николай Коваленко, старший ординатор хирургического отделения центра (онкохирургический) Главного военного клинического госпиталя имени Бурденко.
Сейчас у него в отделении лежит боец с ранением печени, дефектами мягких тканей передней брюшной стенки и оторванным носом. Он один из немногих, кто хорошо помнит обстоятельства своего ранения. Шёл штурм, думали, что ещё 100-200 метров пробегут и всё будет хорошо. Но прилетели дроны-камикадзе… Сутки он прятался за деревом, обложив себя какими-то камнями, присыпав землёй, пока обстановка не позволила сослуживцам его вытащить.
Вчера Коваленко парня прооперировал. Что касается носа, то пока что проводят хирургическую обработку и перевязку ран, поскольку перво-наперво нужно закончить с животом. Нос — это следующий этап, однако врачи уже пообещали парню, что он у него будет лучше, чем раньше.
Или такой случай. Боец «поймал» осколок. И вроде входное отверстие небольшое, но начал задыхаться. Товарищи вытащили его быстро, и далее вся цепочка эвакуации сработала безукоризненно — он оперативно оказался в Москве. Выяснилось, что осколок внутри раздробился и поражены лёгкое, желудок, печень, почка, селезёнка… Ему сделали 8 операций — парень живёт, набирается сил.
«Спасти «на передке» — это, конечно, не просто. Но выходить пациента, социализировать его, вернуть к нормальной жизни всё же в разы сложнее», — говорит доктор Коваленко.
Он из династии военных врачей: бабушка, дедушка, папа, мама. Шутит, что решение о его будущей профессии родные приняли уже в момент рождения. Правда, когда был курсантом Военно-медицинской академии имени Кирова, как и многие, хотел стать нейро- или кардиохирургом. Тогда казалось, что сердце, головной мозг — это высшие материи.
Николай Коваленко сжимает кисть в кулак и говорит: «На самом деле, если мы берём сердце, вот оно, с кулачок. И зона ответственности такая же. А живот — это желудок, пищевод, печень, тонкая кишка, толстая кишка, поджелудочная железа, почки, предстательная железа, мочевой пузырь. Все они работают как единый механизм — если что-то одно выпадает, остальное летит вместе с ним. И всё это ложится на плечи абдоминального хирурга».
Есть и другие особенности — и разрезы больше, и целый каскад проблем может возникнуть, что ограничивает возможности дальнейшего лечения.
«Если мы зашли в брюшную полость один раз, второй и третий зайти может быть очень сложно, — объясняет он. — Кишка, большой сальник, другие анатомические структуры внутри живота — они умные. И в ответ на воспаления стараются отгородиться, закрываются. Возникает спаечная болезнь, когда кишка прилипает к кишке и к брюшине изнутри, и туда просто не проникнуть».
Поэтому для каждого пациента врачи решают индивидуально, как подобраться к очагу, требующему лечения. Строят трёхмерные реконструкции, ищут зону, где это можно сделать. Да, такие современные методы используют военные врачи.
Солдата — как генерала
О том, что война сейчас другая, все повторяют неустанно. Военврачи — тоже. Она кардинально отличается не только от Афганистана, чеченских войн и Сирии, но даже от СВО 2022 года.
«Во-первых, такой протяжённой линии соприкосновения не было ни в одном из локальных вооружённых конфликтов, — говорит Рамис Асланов, начальник отделения хирургии позвоночника центра травматологии и ортопедии. — Во-вторых, характер повреждений другой».
Поначалу, разъясняет он, это была дуэль артиллерии, когда две одинаковые по сути школы с одинаковым фактически оружием столкнулись друг с другом на равнинном пространстве. Большой диаметр снаряда (120-155 миллиметров), попадая в цель, может одновременно вывести из строя большое количество личного состава — до 25 человек. При этом бойцы получают не только мелкие осколочные ранения, но и обширные костно-мышечные дефекты. Причём не единицы, а большинство. Затем появились беспилотники — высокоточные средства поражения, снаряды для которых делаются на коленке из чего угодно и начиняются чем угодно — болтами, пластиком, суббоеприпасами из американских кассетников.
«Это был вызов военной медицине, связанный и с количеством раненых, и с характером травм. Если в предыдущих конфликтах в основном были пулевые ранения и мелкие осколочные от гранат, то теперь — в основном осколочные, и осколки при этом крупные. Плюс необходимость одновременного оказания помощи большому количеству пациентов с тяжёлыми ранениями. Пирогов ещё говорил, что война — это травматическая эпидемия. Вот и госпиталь наш сейчас стал травматологическим, поскольку во всех отделениях лежат бойцы с сочетанными травмами», — добавляет Асланов.
Парень-десантник вытаскивал из техники раненого сослуживца, при этом сам получил ранение в шею. В состоянии аффекта он товарища вытащил и дотащил в укрытие, а потом почувствовал слабость в ноге, заболело колено. Оказалось, что он повредил себе связки, мениск и получил грыжу поясничного отдела позвоночника. Поступил сюда с дикой болью в висящей ноге. Говорил: «Делайте что угодно — хоть отрежьте!»
Но не отрезали. Первым этапом прооперировали грыжу — он восстановился, реабилитировался. Потом выполнили операцию на коленном суставе по восстановлению передней крестообразной связки и мениска. И только на третьем этапе удалили осколок в шее.
Ранения позвоночника сейчас не сильно распространены — в структуре боевой огнестрельной раны они составляют от 1,5 до 3 %. И чаще всего приходятся на шейный и поясничный отделы, поскольку у большинства бойцов они в отличие от грудного, закрытого борнежилетом, меньше защищены. Мелкие осколки в позвоночнике удаляют, не прибегая к большим разрезам — делают это через проколы при помощи эндоскопических методик. Через маленький прокол, выполненный кончиком скальпеля, под рентгеном устанавливают эндоскоп, которым и доходят до осколка. Он виден на экране большого монитора в картинке хорошего качества. Рана при этом постоянно промывается водой — в водной среде, чтобы менее травматично, хирург аккуратно достает осколок. А на коже после операции остаётся крошечный шов.
Большая часть ранений приходится на конечности — до 65 %. Если у бойца обширный дефект голени или бедра (нет кости на определённом промежутке, мышцы и кожи), то раньше однозначно её бы ампутировали. Сейчас же врачи борются за его ногу.
«Печатается индивидуальный 3Д-имплантат. Перед этим берём участок на сосуде (либо свободном, либо перемещённом) — закрываем этот дефект, закрываем рану и туда же устанавливаем имплантат. Таким образом сохраняем конечность, и он ходит на ней. Это не всем 100 % пациентов удаётся сделать, но делаем», — объясняет доктор Асланов.
Есть, конечно, ограничения, потому что имплантат всё же искусственно внедрённый в организм материал и возможны усталостные переломы металла, пластические деформации. Требуется длительный период восстановления, но уже есть пациенты, вернувшиеся в строй.
Возвращаются и с экзопротезами, которыми в госпитале Бурденко стали заниматься первыми из медучреждений. К примеру, два молодых сапёра, 22 и 23 года, причём у одного ампутированы обе ноги. За одну врачи боролись, пытались восстановить, но, к сожалению, не получилось. В итоге у него два экзопротеза, тем не менее после реабилитации он решил вернуться на службу и продолжает заниматься своим сапёрным делом.
Вместе с гражданскими врачами
В Главный военный клинический госпиталь имени Бурденко поступают самые тяжёлые раненые, с обширными дефектами. Лечат их долго — по несколько месяцев и более.
«Сначала выполняем необходимые операции или манипуляции с целью стабилизации состояния пациента и подготовки к дальнейшему лечению. А дальнейшее лечение проходит либо у нас, либо в системе гражданского здравоохранения. Там выделили площади, руки и помогают нам существенно», — говорит начальник госпиталя, генерал-майор медицинской службы Денис Давыдов.
Именно потому, что спецоперация имеет линию соприкосновения в 2 тысячи километров, а поражающая сила применяемого оружия возросла многократно, произошло объединение усилий военных госпиталей и гражданских медицинских центров и больниц.
«Как только увеличивается поражающая сила оружия, так сразу мы вынуждены перестраивать и систему оказания помощи, — продолжает Давыдов. — Нам потребовалось несколько месяцев, чтобы понять, как надо действовать сейчас, в этих условиях. Достаточно быстро удалось найти новые технологии, методы и способы лечения. Это получилось, потому что у нас было много наработок, но не было возможности «откатать» их не в эксперименте, а на клинической практике».
К примеру, аппараты фиксации, вакуумные аппараты, специальные раневые покрытия, которые позволяют растворить в повязке и дезинфицирующие вещества, и активаторы роста, и антибиотики. Были наработки и с применением стволовых клеток — в этом направлении пригодился также и опыт гражданских врачей.
«Если говорить о работе с федеральными институтами и центрами, то они дали нам готовый к внедрению метод применения стволовых клеток. И искусственную кожу применяем, и аллогенные трансплантаты, и ткани животных — для заполнения ранений с дефектами. Используем также донорские нервы».
Кроме того, от МФБА военные медики получили сухие растворы, которые разводятся для восполнения кровопотери и восстановления жидкостного баланса и используются прямо на линии соприкосновения. А ещё усовершенствованные одеяла, которые и согревают раненых во время эвакуации, не допуская переохлаждения, и защищают их от осколков.
Самые современные методы, оборудование — всё для раненых. «Мы же лечим каждого генерала, как солдата, и каждого солдата, как генерала», — говорят доктора.
