Объединим усилия
«Из абсолютно летального детского заболевания муковисцидоз становится хронической патологией взрослых». Эти слова принадлежат Николаю Ивановичу Капранову — первому президенту Всероссийской ассоциации больных муковисцидозом, основоположнику изучения этого недуга в нашей стране.
Посвящённый памяти профессора Капранова III форум «Объединим усилия в борьбе с муковисцидозом» по традиции собрал вместе медиков, общественные и пациентские организации.
Многочисленные ученики и последователи Николая Капранова продолжают дело его жизни в разных уголках нашей страны. В работе форума приняли участие почти 700 человек из 63 регионов России и 15 зарубежных стран. Более 200 из них — ведущие российские и мировые специалисты в области муковисцидоза, педиатры, терапевты, пульмонологи, гастроэнтерологи, врачи ЛФК, диетологи, врачи паллиативной медицинской помощи, медицинские клинические психологи.
Уже не педиатрическая проблема
Муковисцидоз (кистозный фиброз) — самое распространенное наследственное заболевание человека, возникающее из-за мутации гена, который регулирует транспорт солей и воды в клетках слизистых оболочек. Болезнь сопровождается поражением желез внешней секреции и проявляется в чрезмерном скоплении слизи в лёгких и железах желудочно-кишечного тракта — она мешает дышать и нормально переваривать пищу. Без лечения только 12% больных доживает до 15 лет.
Изначально муковисцидоз считался исключительно педиатрической проблемой: в середине прошлого века более 60% родившихся с этим недугом детей умирало, не дожив до года. Но сегодня при должном лечении такие пациенты переживают 50-летний рубеж. На Западе около половины наблюдаемых больных — взрослые люди.
В России, по официальным данным, с диагнозом муковисцидоз живут более 4 тыс. человек, три четверти из них — дети. И в нашей стране тоже выживаемость пациентов растёт. Как отметил на форуме старший научный сотрудник лаборатории муковисцидоза ФГБУ НИИ пульмонологии Станислав Красовский, начиная с 2003 года, количество взрослых пациентов с таким диагнозом увеличилось в России практически в 10 раз.
Ключевой вопрос в проблеме муковисцидоза, как и других орфанных болезней, — лекарственное обеспечение. Радикальное решение этой проблемы — за генной терапией. Но пока возможности корректировать генные нарушения не существует, очень важно обеспечивать людей базовым лечением, отмечали участники форума. И не случайно самым острым на форуме стал симпозиум «Как выживать в условиях дефицита оригинальных препаратов?».
Орфанное импортозамещение
Политика импортозамещения привела к уходу в 2019 году с российского рынка жизненно необходимых больным муковисцидозом оригинальных внутривенных антибиотиков Фортум и Тиенам, рассказала председатель правления региональной общественной организации помощи больным муковисцидозом «На одном дыхании» Ирина Дмитриева. Это значит, что их нельзя уже ни получить по решению врачебной комиссии, ни даже купить самостоятельно, пусть и за большие деньги. По словам Дмитриевой, для этих препаратов в России нет достойной альтернативы, то есть дженериков.
По определению, дженерик — это лекарственное средство с таким же составом действующих химических веществ, что и запатентованный разработчиком оригинальный препарат. И в идеале позволяет получить необходимый терапевтический эффект при меньших затратах. Известно немало дженериков, даже превосходящих по этим показателям оригинальные препараты. Дорогие западные дженерики проходят много стадий исследований, доказывающих, что они произведены из надлежащего сырья, а их действие аналогично оригиналу.
В нашей стране с дженериками, к сожалению, все не всегда так: согласно российскому законодательству, определяется только лабораторная биоэквивалентность (степень и скорость всасывания, время достижения максимальной концентрации в крови, характер распределения в тканях и жидкостях, тип и скорость выведения). А участвовать в исследованиях может всего пара-тройка здоровых добровольцев. После этого российские регуляторные органы считают, что у них к производителю больше вопросов нет.
Но вопросы остаются у пациентов и родителей больных детей. «Нужно понимать, что наши дети получают антибиотики практически постоянно, в больших дозах и длительными курсами, — объясняет Дмитриева. — А это значит, что усугубляются и побочные эффекты».
По её словам, пациентское сообщество не выступает против дженериков как таковых. Но призывает врачей провести аналитику внутривенных антибиотиков в стационарах.
По словам клинического фармаколога РДКБ Марии Костылевой, взаимозаменяемость — главное свойство качественного дженерика, предназначенного для чередования с оригинальным препаратом. Оригинальные препараты (и в особенности орфанные) стоят недёшево и ложатся тяжёлым бременем на бюджет здравоохранения. Воспроизведённые препараты нужны прежде всего для повышения доступности лекарств для пациентов.
При этом большая группа дженериков одного антибиотика показала их неоднородность по растворимости, содержанию примесей, рассказала Костылева. Для того, чтобы понять, насколько безопасен каждый из них, нужен постоянный мониторинг.
«Замена препарата может быть связана с ухудшением контроля за заболеванием, а иногда и с тяжёлыми осложнениями», — считает специалист.
Единственный путь донести до регуляторов информацию о неэффективности препарата или нежелательных эффектах, не указанных в инструкции, — сообщать в Фармаконадзор результаты этого мониторинга. Заполнить извещение и направить его в Росздравнадзор, могут в том числе сами пациенты или их родители.
«Дженерики имеют право на существование. Но производиться, регистрироваться и применяться они должны под строгим контролем государства», — резюмировала Костылева.
Муколитическая терапия
Одна из основных составляющих успешного лечения муковисцидоза — муколитическая терапия. Сегодня золотым стандартом среди муколитиков для таких больных во всем мире считается препарат с МНН «дорназа альфа». В отличие от других муколитиков она оказывает комплексное действие, в том числе противовоспалительное. Благодаря федеральной программе «14 высокозатратных нозологий» Россия входит в число стран — лидеров по количеству пациентов, получающих дорназу альфа за счёт государства, отмечали участники симпозиума.
Долгое время существовал только оригинальный препарат дорназы альфа — Пульмозим. Однако, начиная с 2019 года, российским пациентам стал доступен его биоаналог — Тигераза. Разработка отечественной компании «Генериум» — первый в мире биоаналог дорназы альфа.
Поначалу новшество встретили настороженно. Огромное количество дженериков разных производителей и разного качества, а также отсутствие понятной для пациентов информации о них привели к тому, что люди вообще перестали доверять воспроизведённым препаратам.
Между тем, требования к биоаналогам гораздо более жёсткие, чем для дженериков, являющихся продуктами химического синтеза. В соответствии с мировой практикой вывода биоаналога на рынок он должен пройти исследования не только фармакокинетики (как препарат распределяется и выводится из организма), но и фармакодинамики (эффективности), а также клиническое исследование в сравнении с оригинальным препаратом.
По оценке Станислава Красовского, препарат Тигераза оказался эффективной адекватной заменой Пульмозима. Треть больных, участвовавших в клиническом исследовании, — его пациенты, и ни один из них не вышел из исследования из-за непереносимости лекарственного средства или обострения, связанного с его неэффективностью. Не было проблем и при переходе на исследуемый препарат и потом обратно к Пульмозиму.
Как сообщил завотделением генетики Российской детской клинической больницы Сергей Семыкин, в ходе клинического исследования этого препарата была установлена его биоаналогичность оригинальному. Что касается нежелательных эффектов, то, по его словам, в отделение поступают пациенты с жалобами на любые ингаляционные препараты. Причём проблемы с оригинальным муколитиком встречаются даже чаще, чем с биоаналогом.
«По нашему опыту, не менее 90% пациентов отлично переносят Тигеразу, — отметил эксперт. — В декабре мы закончим исследование с участием детской группы, точные результаты которого будут опубликованы». Активно наблюдают детей, которые перешли на неё с Пульмозима, и в Национальном медицинском исследовательском центре здоровья детей.
Таргетная терапия
Прорывом в лечении муковисцидоза, с которым очень сложно работать из-за огромного количества мутаций ответственного за развитие заболевания гена, стала таргетная фармакогенетическая терапия. Хотя полная замена мутантного гена пока невозможна, найдены способы модифицировать его таким образом, чтобы его функционирование было близко к нормальному.
В мире существует несколько таргетных препаратов для терапии муковисцидоза, а стоимость таких лекарств очень высока — более 10 млн рублей в год для одного пациента. Некоторые из них недавно включены в список препаратов для обеспечения российских пациентов за счёт средств фонда «Круг добра».
О дженериках таргетных препаратов при муковисцидозе рассказала на симпозиуме главный научный сотрудник лаборатории генетической эпидемиологии МГНЦ Наталья Каширская.
В частности, существуют дженерики аргентинского производства, исследования которых (проведенные, в том числе, в Великобритании) подтвердили их полную терапевтическую и биоэквивалентность. Стоимость этих препаратов на несколько порядков ниже, чем оригинальных. Но официально привезти эти препараты в Россию пока нельзя — из-за ограничений, накладываемых патентным законодательством.
Поэтому основной задачей в лекарственном обеспечении пациентов с муковисцидозом сегодня является повышение доступности базовых препаратов, смещая фокус на воспроизведённые лекарства, качество и эффективность которых доказана в исследованиях. А кроме того, необходим индивидуальный подход к пациентам, нуждающимся в дорогостоящей терапии, не имеющей пока аналогов в нашей стране.
