О «тарифных ножницах»
Так действительно было, и такое положение зачастую сохраняется сейчас. «Но как же разговоры об инновационных препаратах, которые могут быть дешевле, но ничуть не хуже традиционных?» — скажете вы. И будете во многих случаях правы, потому что такие препараты на самом деле существуют, они на самом деле дешевле и в качестве при этом не проигрывают. Более того, онкология включена в нацпроект «Здравоохранение» (на федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019 году, в ближайшие 5 лет планируется потратить порядка 1 трлн руб., что составляет 63% бюджета «Здравоохранения»), что означает самое пристальное внимание к инновациям.
«Это действительно так, — подтверждает директор Центра социальной экономики Руслан Древаль. — Применение инновационных препаратов для лечения онкологических заболеваний — крайне важная задача, однако мы сталкиваемся с рядом сложностей. Финансы, выделяемые на лекарственную терапию в стационарах, в том числе дневных, идут как раз на то, чтобы максимально расширить возможность применения инновационных препаратов, но денег всё равно не хватает. Но существует ещё и некая техническая сторона: подходы к формированию тарифов на возмещение расходов медицинской организации при организации лечения онкологических больных в стационарах. Речь идёт о тарифах КСГ (клинико-статистических группах). В принципе, на сегодняшний день система работает неплохо, но и дисбаланс с точки зрения возмещения медорганизации расходов на организацию лечения онкологического больного тоже существует».
Если говорить просто, то при организации лечения в стационаре медучреждения тратят деньги не только на лекарства: им надо выплачивать сотрудникам зарплаты, оплачивать коммунальные услуги и решать иные материальные вопросы своего бытия. Поэтому, конечно, медицинские организации заинтересованы в том, чтобы возмещение покрывало стоимость лекарства с избытком. И дело не в обогащении конкретных лиц, просто медицинскому учреждению надо элементарно сводить концы с концами. Возмещение через так называемые «тарифные ножницы КСГ» в этом помогает: избыток идёт на оплату затрат медорганизации, на заработные платы и т. д.
«Окошки»
«Жизненно важные интересы пациента превыше всего!» — можете возразить вы. И снова будете правы, потому что лечить онкобольных исключительно недорогими препаратами система ОМС больницы не обязывает.
«Мы работаем в системе ОМС по международному непатентованному наименованию (МНН), — поясняет заместитель главного врача Коми республиканского онкологического диспансера, главный внештатный специалист-онколог Минздрава Республики Коми Андрей Галин. — Все закупки происходят по ФЗ № 44, без обозначения торгового наименования. Выигрывает тот, кто предлагает минимальную цену. Будет это оригинальный препарат или дженерик, нам неизвестно. Но иногда бывает так, что федеральные центры рекомендуют применять какой-то конкретный препарат, в этом случае собирается врачебная комиссия и решается вопрос о закупке этого препарата для конкретного пациента. То есть у комиссии существует полномочие определить необходимость того или иного препарата. Та же комиссия может решать вопрос и о нежелательных явлениях на фоне приёма препарата, который выиграл по ФЗ № 44. Если есть явления, которые не прописаны в инструкции, тогда тоже закупается другой препарат. Бывают случаи, когда для требуемого оригинального препарата не существует аналогов, тогда за неимением другого покупаем его. Закупку могут диктовать и медицинские показания пациента».
Не имея цели кого-либо обвинить, можно догадаться: варианты приобретения определённых препаратов существуют.
По мнению председателя Координационного совета МОД «Движение против рака», члена Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве России Николая Дронова, ситуация не везде одинакова.
«Она разнится от региона к региону, — говорит он. — Здесь ведь ещё надо иметь в виду активность тех или иных производителей. Не всегда регуляторные решения уполномоченных органов своевременно учитывают появляющиеся инновации. Так, значительная часть клинических рекомендаций и стандартов медпомощи были разработаны 3-4 года назад, а на дворе уже 2021-й. За это время появились новые противоопухолевые препараты, зарегистрированные и выпущенные в гражданский оборот».
В сторонке
Чтобы не быть голословными, приведём несколько примеров. В число препаратов с «невыгодными тарифами» попал дурвалумаб, хотя он находится в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), а также входит в клинические рекомендации Минздрава от 1 января 2021 года. Тем не менее широкого распространения в клинической практике в России он так и не получил. Препарат применяется для лечения нерезектабельного местнораспространённого немелкоклеточного рака лёгкого у взрослых пациентов, у которых не выявлено прогрессирование заболевания после химиолучевой терапии на основе препаратов платины.
Схожая ситуация с противоопухолевым оригинальным иммуноонкологическим препаратом пролголимаб, который в список ЖНВЛП вошёл в 2020 году и тогда же был включён в последнюю версию клинических рекомендаций. При сопоставимой эффективности и безопасности с иностранными аналогами российский препарат для лечения меланомы на 25-38% доступнее их. Экономия для бюджета при годовом курсе терапии 1 пациента составит 1,05-1,63 млн рублей. В то же время стоимость тарифа КСГ на пролголимаб составляет 99 219 рублей, и при стоимости курса в 164,4 тыс. рублей больница обязана доплачивать из своего бюджета за его применение 65,5 тыс. рублей (за каждое введение препарата).
Стоимость ближайшего конкурента составляет 681 898 рублей, а больница получает за каждое его применение компенсацию в 811 116 рублей. Таким образом, реальная стоимость препарата для 1 пациента на 1 год терапии составит 5 909 783 рубля, а сумма возмещения от государства составит 7 029 672 рубля, что на 1 119 889 рублей больше.
Математика, на которую опираются лечебно-профилактические учреждения при принятии решения о закупках, не является высшей, выгода очевидна. При перенесении схемы пролголимаба с 7 на 10-11 уровень КСГ уравнял бы позиции препаратов и не привел бы к ухудшению ситуации для других схем, входящих в эту группу, а только сэкономил бы миллионы рублей государству, которые можно было бы потратить на другую инновационную терапию.
Тарифы формирует, как известно, одно из подразделений Минздрава — Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи (ЦККЭМП), — а как это происходит, неизвестно.
Формирование группировщика, в том числе распределение препаратов по уровням КСГ, строго регламентировано и завершается в декабре, но в феврале прошлого года ЦККЭМП осуществил перенос схемы пембролизумаба «200 мг в 1-й день; цикл 21 день» из 11 в 12 уровень, что позволило увеличить тариф на госпитализацию пациента с 277 537 рублей до 339 365 рублей без учета региональных поправочных коэффициентов.
Возникает вопрос: что могло послужить причиной пересмотра?
Примеров такого рода предостаточно, ключевой вопрос в другом: правильно ли планировать оказание медпомощи на основе не только клинических рекомендаций, но и тарифа КСГ?
Перекос в выборе лекарственной терапии, который сейчас идёт, связан с проблемами планирования оказания медпомощи, потому что КСГ-тарифы рассчитываются в среднем на население и в среднем на структуру применения этих препаратов. А если бы все пациенты были равномерно обеспечены лекарственными препаратами, то эта маржинальность (разница между себестоимостью товара и ценой, по которой его продают) была бы для клиники в плюсе. И если бы планирование в регионах велось правильно, то клиникам не было бы необходимости гоняться за маржинальными тарифами: они бы и так получали необходимое количество денег, чтобы возместить затраты.
Как решить проблему?
Эксперты считают, что вопрос этот не праздный.
«Проблема существует, и она уже выносится на многие площадки, — говорит Руслан Древаль. — Не так давно состоялось заседание комитета Палаты молодых законодателей при Совете Федерации Федерального собрания России по социальной политике и здравоохранению, где я поднимал вопрос адекватной компенсации медорганизации расходов на лекарственные препараты. Решением, на мой взгляд, является открытый обоснованный подход к распределению схем терапии, содержащих иммуноонкологические препараты, в КСГ с таким коэффициентом затратоёмкости, чтобы при оплате схем терапии стационары получали одинаковое возмещение в одноканальной системе возмещения ОМС».
В середине июля о необходимости изменить подход к формированию тарифов КСГ в системе ОМС говорили и на заседании комитета по социальной политике и здравоохранению. Изменить его, по мнению участников заседания, нужно так, чтобы это повысило доступность инновационной терапии в онкологии. Присутствовавший там сенатор Александр Варфоломеев подчеркнул, что вопросы, прозвучавшие из уст членов комитета, очень актуальны и волнуют всё профессиональное сообщество.
Не меньше они волнуют и самих пациентов, которые понимают, как велика роль современных инновационных препаратов в их лечении.
