Наш эксперт – хирург-эндоскопист ГКБ № 31, старший научный сотрудник НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н. И. Пирогова, кандидат медицинских наук Михаил Тимофеев.
Когда-то в хирургии бытовал лозунг «Большой хирург – большой разрез». Но со временем эволюция в медицине пошла по другому пути – уменьшению хирургического доступа и внедрению минимально инвазивных технологий. Сначала разрезы стали просто уменьшаться в размерах, а затем, с появлением лапароскопии, они превратились в 3–4 едва заметных прокола размером от 3 до 15 мм. В последнее же время активно развивается тенденция вовсе не оставлять на теле пациента никаких следов от произведенного вмешательства. Это достигается благодаря так называемому «доступу через единый порт» (то есть лишь через одно отверстие) или благодаря введению хирургических инструментов через естественные отверстия человеческого организма.
Вместо разреза – проколы
Операции на органах брюшной полости через проколы (то есть лапароскопия) и эндоскопические операции по NOTES-технологии, где «вход» инструментам хирурга отворила сама природа (такие вмешательства могут производиться через влагалище, пищевод, прямую кишку, мочевыводящие пути или через комбинированные доступы), открывают перед хирургией широкое поле деятельности. Особенно активно такие технологии начинают применяться в гинекологической и абдоминальной хирургии (то есть на половых органах и на органах брюшной полости).
Так, например, в гинекологии с помощью лапароскопии можно излечивать до 90% заболеваний. Как и большинство других хирургических вмешательств, лапароскопию проводят под общим наркозом. В передней брюшной стенке делают 3–4 глубоких прокола, в длину не больше 10–12 мм. Затем с помощью специального прибора – лапарофлятора – в брюшную полость нагнетают углекислый газ, который приподнимает расслабленную наркозом переднюю брюшную стенку, тем самым «открывая» глазу хирурга операционное поле. Через другой прокол вводится оптический прибор с источником света. Оптика соединяется с видеокамерой и далее с экраном монитора, куда выводится цветное высокого разрешения изображение внутреннего органа. Оперируя, врач глядит не столько на больного, сколько на монитор, где отражается весь ход операции.
Лапароскопия наносит пациенту меньшую операционную травму, сопровождается совсем небольшой кровопотерей (в 10 раз меньше), редко приводит к осложнениям, значительно сокращает появление послеоперационных грыж, требует более короткой реабилитации. К тому же у пациентов практически не бывает боли, а на теле – заметных рубцов.
В последние годы многие хирурги при выполнении подобных операций стали стремиться по возможности максимально сократить количество доступов. Так, лапароскопическую холецистэктомию, которую изначально выполняли с применением четырех проколов, стали делать уже с помощью двух отверстий.
Через замочную скважину
Очередным прорывом в развитии малоинвазивной хирургии брюшной полости стало внедрение в клиническую практику техники единого лапароэндоскопического доступа (в медицинских кругах эта технология обозначается аббревиатурами LESS, SILS и др.).
Наиболее часто такие операции проводят путем введения единого порта и затем видеоэндоскопа через пупочное кольцо.
По сравнению с традиционной лапароскопией, при которой, как мы уже рассказали, на брюшной стенке делается несколько проколов, в этом случае пациенту делают всего одно отверстие длиной 2–2,5 см, как правило, в пупке. Туда помещается специальный порт, а через него вводятся все инструменты, которыми будет орудовать хирург. Через этот доступ можно не только производить необходимые манипуляции, но и затем доставать удаленные ткани или даже целый орган, что, например, и делается при холецистэктомии (удаление желчного пузыря). После операции хирург ушивает пупочное кольцо, наложив на него несколько саморассасывающихся швов. В результате пупок пациента может стать даже краше, чем был до операции. А следов от произведенного вмешательства на теле пациента даже самый гениальный сыщик не найдет. Именно благодаря тому, что доступ к оперируемому органу осуществляется через этот потайной вход, в мире подобные операции получили название «хирургия через замочную скважину».
Операции, о которых мы рассказали, характеризуются не только хорошим косметическим эффектом и малой травматичностью, но и максимальным снижением риска воспалительных осложнений, уменьшением времени самой операции и сокращением сроков послеоперационной реабилитации. Этот новый вид лапароскопических операций вполне можно отнести к инновационным технологиям, в которых удачно сочетаются современные методики, материалы, подходы.
Метод не для всех
Многообещающее направление минимально инвазивных лапароскопических вмешательств – «операции через замочную скважину» – используется в нашей стране недавно, лишь с 2009 г. Пока количество уже произведенных таких операций невелико, ведь для их выполнения необходимо соответствующее оборудование, сложное и дорогостоящее, а также нужны врачи, виртуозно владеющие этой непростой технологией.
Кроме того, операции через единый лапароскопический доступ с использованием современных LESS, SILS технологий нельзя рекомендовать всем пациентам. Чтобы вмешательство прошло успешно, нужно провести тщательный предварительный отбор больных и определить показания и противопоказания к этим операциям. Например, если речь идет об удалении желчного пузыря, то необходимыми условиями отбора будут отсутствие у пациента длительного и осложненного течения желчнокаменной болезни, полостных операций в зоне предполагаемого вмешательства, а также ожирения и выраженной сопутствующей патологии. Но если по всем параметрам такое лечение пациенту подходит, то его результаты будут весьма впечатляющими.
Используя единый лапароскопический доступ, можно проводить различные лапароскопические операции, такие как холецистэктомия, аппендэктомия, наложение желудочного бандажа при хирургическом лечении ожирения, операции по поводу паховых грыж, удаление кист печени и разнообразные гинекологические операции. И показания к такой хирургии расширяются.
