Дисбактериоз: особенности лечения с помощью пробиотиков и пребиотиков

Дисбактериоз является одним из камней преткновения современной российской медицины. С одной стороны, терапевты и гастроэнтерологи рекомендуют препараты бифидо- и лактобактерий «для профилактики», порой даже не зная, в каком состоянии находится собственная микрофлора пациента. С другой – многие врачи, следуя международной классификации, не признают самого понятия «дисбактериоз».

Истина, как всегда, лежит посередине: дисбактериоз кишечника не является самостоятельным заболеванием, а симптомом, который сопровождает другие болезни. Это не значит, что с ним не надо бороться. Именно во взглядах на терапевтические подходы к этому состоянию в последнее время наметились большие перемены.

Взаимовыгодное сожительство

Когда человек появляется на свет, в его желудочно-кишечном тракте бактерий еще нет. Первыми заселяются стрептококки и кишечные палочки, а бифидобактерии появляются только на 10‑й день после рождения. У детей, родившихся путем кесарева сечения, содержание лактобактерий гораздо ниже, чем у появившихся естественным путем. Причем у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в микрофлоре кишечника преобладают бифидобактерии, что защищает «естественников» от проблем с кишечником.

Для того чтобы микрофлора чувствовала себя хорошо, нужно, чтобы строение кишечной трубки не имело патологий. Заболевания вроде гастродуоденита, панкреатита, холецистита, сахарного диабета, воспалительных заболеваний кишечника, также как и стрессы, оказывают огромное влияние на качественный и количественный состав микрофлоры. Изменения могут быть как кратковременными (дисбактериальные реакции), так и стойкими, имеющими клинические проявления (дисбактериозы).

«Совершенно очевидно, что дисбактериоз кишечника всегда вторичен и является следствием основного заболевания. Именно этим объясняется отсутствие диагнозов «дисбиоз» или «дисбактериоз кишечника» в Международном классификаторе заболеваний человека (МКБ‑10), принятом в нашей стране, как и во всем мире», – уверена д. м. н. Наталия Каширская, врач-педиатр высшей категории (Медико-генетический научный центр РАМН). Однако, при том что диагноза «дисбактериоз» как такового не существует, само состояние – не редкость.

«Вследствие широкого применения антибиотиков в последние десятилетия проблема дисбактериозов вышла за пределы больничных палат и стала одной из важнейших и пока нерешенной проблемой современной медицины», – считает к. м. н., председатель научного общества «Микробиота» Игорь Чичерин. Он осложняет течение многих заболеваний.

«При лечении бактериального вагиноза гинекологи обязательно изучают состояние микрофлоры кишечника, так как клинические данные доказывают, что лечить первое состояние без нормализации бактериального состава ЖКТ просто бесполезно», – говорит гинеколог медицинского центра «ОН КЛИНИК» Людмила Петрушина. Начинать лечение, конечно же, необходимо с основной патологии. Правильная стратегия часто приводит к нормализации состава микрофлоры. Но, как правило, вместе с основным лечением приходится принимать меры, направленные на коррекцию нарушенного равновесия в кишечнике.

Трудность выбора

Препаратов‑пробиотиков, которые должны способствовать «заселению» нижних отделов кишечной трубки полезными бактериями, вытеснив патогенные, создано на сегодняшний день множество. Они содержат бифидо- и лактобактерии, а также энтерококки. И терапевты, и гастроэнтерологи зачастую прописывают эти препараты в профилактических целях (например, при лечении антибиотиками).

Безопасность пробиотиков является установленным фактом, а вот с эффективностью все сложнее. Некоторые специалисты считают, что коллективный иммунитет биопленки, которая покрывает кишечную стенку (микробно-тканевый комплекс), сводит на нет прием пробиотических препаратов. Исследования показывают, что в лучшем случае положительный эффект длится столько времени, сколько человек их принимает. Несомненно, они создают эффект, но не всегда и не такой, как предполагалось.

«Микробы, выращенные искусственно, являются инородными, как инородны пересаживаемые человеку органы и ткани доноров, и отторгаются вследствие биологической несовместимости», – говорит профессор Илья Дармов, завкафедрой микробиологии Вятского государственного университета.

Ученые из ВятГУ проанализировали выживаемость микроорганизмов в составе известных коммерческих препаратов Бифидумбактерин и Лактобактерин. Так как развернуть клиническое исследование на пациентах – дело крайне затратное, работы проводили в условиях in vitro в желудочном соке и дуоденальном содержимом, полученных от пациентов в клинической лаборатории.

Оказалось, что число живых полезных бактерий, особенно бифидобактерий, значительно снижается, причем самым опасным для них является кислый желудочный сок. В этом случае при выборе пробиотиков предпочтение следует отдавать препаратам, созданным на основе кислотоустойчивых штаммов, например, тех, что входят в состав Бактисубтила и Споробактерина, которые превосходно переносят переход от кислой среды к щелочной.

Производители, зная опасность агрессивных сред желудочно-кишеч­ного тракта, создают защитные капсулы. Вятские ученые оценили их кислотоустойчивость. Препараты разделились на две группы. Капсулы Аципола, Бактисубтила, Линекса и Наринэ, находясь в кислой среде, начали разрушаться на 15–17‑й минуте и полностью разрушились к 32–34‑й.

Капсулы трех других препаратов – Бифиформа, Бифолака и Примадофилуса Бифидуса – оказались устойчивыми в кислой среде. Но радоваться было рано: распад капсул и выход содержимого произошел при переходе в щелочную (как в кишечнике) у Бифолака на 10‑й минуте, у Бифиформа и Примадофилуса Бифидуса к 8‑му часу.

Далее экспериментаторы изучили выживаемость микроорганизмов, находящихся внутри капсул. В капсулах Аципола, Линекса и Наринэ количество жизнеспособных бактерий снизилось на 4 порядка (в кислой среде). Пробиотические микроорганизмы препаратов Бифиформ, Бифолак и Примадофилус Бифидус, заключенные в кислотоустойчивые («кишечнорастворимые») капсулы, гибли в щелочной среде: их численность снизилась примерно в 10 раз.

Но перепадами кислота/щелочь опасности для полезных бактерий не исчерпываются – при приеме антибиотиков они погибают так же, как и болезнетворные. Лишь некоторые пробиотические микроорганизмы устойчивы к 1–4 антибактериальным препаратам: Бификол и Линекс – к одному (рифампицину и ампициллину соответственно); Бактисубтил, Колибактерин и Лактобактерин – к двум (хлорамфениколу и бисептолу, рифампицину и бисептолу, доксициклину и налидиксовой кислоте (неграму) соответственно); Примадофилус Бифидус – к трем (ампициллину, доксициклину и налидиксовой кислоте); Бифиформ – к четырем препаратам (гентамицину, рифампицину, бисептолу и налидиксовой кислоте).

Работы зарубежных ученых установили положительное воздействие на кишечную микрофлору многокомпонентных пробиотиков, которые добровольцы получали вместе с амоксициллином. Следовательно, одновременный прием антибактериальных препаратов с пробиотиками вполне разумен, но с учетом оценки чувствительности микроорганизмов.

Однако не стоит многократно превышать рекомендуемую суточную дозу пробиотиков, чтобы обеспечить их выживаемость: по экспериментальным данным, полученным профессором кафедры микробиологии Вятского государственного университета Иваном Погорельским, это может привести к разрушению лимфоцитов (напомним, эти клетки – основа иммунитета).

Неожиданный выход

Как видим, проблема дисбактериоза оказалась гораздо сложнее, чем об этом говорят сторонники заместительной терапии. Но есть и хорошие новости: эксперименты доказывают, что основной вклад в эффективность пробиотических препаратов вносят продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а сами микробные клетки практически не участвуют в восстановлении микробного равновесия в кишечнике. Следовательно, лекарственные средства, которые создаются на основе этих веществ, имеют хорошие перспективы. Но это – дело недалекого будущего, а что делать врачам сейчас?

В настоящее время в распоряжении клиницистов появилась новая группа препаратов – пребиотики. Они имеют немикробное происхождение и способны избирательно стимулировать рост нормальной микрофлоры. Пребиотики относятся к различным фармакотерапевтическим группам: пищевые волокна (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины), олигосахариды (2–10 углеводных остатков природного или синтетического происхождения).

Особенно популярны поли- и олиго­фруктаны, соевые олигосахариды, получаемые из природных источников или с помощью биотехнологических или синтетических методов. Сегодня существует широкий спектр препаратов для коррекции, профилактики и регуляции кишечного микробиоценоза. Чтобы выбрать оптимальное средство, врач нуждается в проверенной информации, которую возможно получить только в результате серьезных сравнительных клинических исследований.

Такие работы были проведены под руководством д. м. н., профессора, руководителя клинического отдела МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского Нины Грачевой. Была изучена сравнительная эффективность пробиотика Линекса и пребиотиков Лактусана и Стимбифида. Линекс и Стимбифид оказались на равных позициях по количеству выделяемых молочнокислых бактерий (во время курса лечения).

Однако при использовании Стимбифида была замечена повышенная активность собственной микрофлоры, в том числе бифидо- и лактобактерий по сравнению с «заселяемыми извне» микроорганизмами пробиотика. Оказалось, что Стимбифид одинаково эффективно корригирует различные типы нарушений состава микроорганизмов (анаэробный и аэробный), в то время как Линекс максимально эффективен при анаэробном типе, а Лактусан – аэробном. Ученые сделали вывод, что Стимбифид, Линекс и Лактусан являются вполне эффективными средствами для восстановления нарушений микробиоценоза кишечника. Их эффект наблюдается к 7‑му дню использования. 

Однако на фоне лечения Стимбифидом выделение из кишечника условно-патогенных микроорганизмов полностью прекратилось, а при использовании Линекса и Лактусана – сохранялось. В целом двухнедельный курс Стимбифида приводит к длительному – до 2 месяцев – положительному эффекту.

Все это доказывает, что применение различных препаратов для коррекции нарушения состава микрофлоры кишечника – дело тонкое и требует как знаний об особенностях работы препаратов, так и информации о состоянии микрофлоры организма. Назначение препаратов «на авось» не принесет пользы, но навредить – может.