Довольно часто родители обращаются к ортопедам с вопросом: почему их дети ходят не на полной стопе?
Наш эксперт – врач-травматолог-ортопед Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера Минздрава РФ, кандидат медицинских наук Алёна Димитриева.
Не всегда хождение на носочках – опасный признак. Так называемая транзиторная ходьба на цыпочках нередко встречается у детей 1,5–2 лет и с возрастом бесследно проходит.
«Заикание походки»
Обычно ребёнок начинает ходить, опираясь на полную стопу, а примерно через полгода пробует вставать на носочки. Чаще это происходит, когда он эмоционально возбуждён, радуется или пытается что-то достать.
Но иногда дети постоянно ходят на цыпочках. В подавляющем большинстве случаев врачи не находят причину этой странной походки. Родителям кажется, что дети так передвигаются, потому что у них укорочено ахиллово сухожилие. На самом деле всё наоборот: не укорочение ахиллова сухожилия заставляет ребёнка ходить на носках, а подобная ходьба приводит к тому, что сухожилие становится короче.
В 9 из 10 случаев нестандартно передвигающимся малышам ставят диагноз «идиопатическая ходьба на носках». Часто именно так ходят эмоционально тревожные дети. Ортопеды шутят, что это что-то вроде «заикания походки». Однако свой вердикт врачи могут вынести лишь после того, как будут исключены другие, более опасные причины ходьбы на носках.
Весёлые ботинки
У части детей со временем идиопатическая ходьба на носочках проходит сама собой, а у иных – нет. Лечение зависит от возраста, сопутствующих состояний и от того, насколько укорочены ахиллово сухожилие и трицепс голени.
Некоторые ортопеды рекомендуют жёсткую обувь. Но это не всегда работает. Многим избавиться от неправильного стереотипа походки помогает поведенческая терапия. Например, можно использовать сквикеры – обувь с пищалкой в пятках: когда дети наступают на пятки, ботинки издают звук.
Чтобы сформировать правильный стереотип походки, используются растяжки, активные методики (упражнения, которые выполняет ребёнок) и пассивные (выполняются руками родителей).
Ребёнка 3–5 лет можно загипсовать таким образом, что он не сможет ходить на носочках и быстро переучится. После 10–12 лет при отсутствии эффекта от консервативного лечения и при тыльной флексии менее 5–10 градусов возможно хирургическое удлинение ахиллова сухожилия.
Важная диагностика
Чтобы поставить диагноз «идиопатическая ходьба на носках», сначала важно исключить более опасные заболевания. Для этого ребёнку необходимо сделать:
- УЗИ головного мозга и поясницы;
- МРТ;
- электронейромиографию, электромиографию: показывают скорость проведения импульса по нерву;
- анализ крови на КФК (креатинфосфокиназа), АЛТ, АСТ, ЛДГ (лактатдегидрогеназа).
Анализы – самый важный пункт диагностики. Если уровень КФК стремится к десяткам тысяч, обязательно посетите невролога и ортопеда. Невролог должен исключить проблемы с головным и спинным мозгом, нервами, а также расстройства аутистического спектра (РАС). По данным литературы, до 40% детей с РАС имеют те или иные нарушения походки.
Редкий случай
Встречаются и очень редкие причины ходьбы на носочках.
Врождённое недоразвитие мышц голени. Это приводит к фиксированному положению стопы.
Десмоидная опухоль в мышце голени. Это новообразование доброкачественное, однако при этом оно отличается очень агрессивным ростом. Заподозрить заболевание можно, если у ребёнка, который не имел проблем ни во внутриутробном периоде, ни при родах, после того как он начал ходить, одна ножка стоит на носке, а стопа зафиксирована (не отклоняется в стороны). Иногда бывает уплотнение мышц, которое можно прощупать. При подобных признаках надо обращаться к онкологу.
Артериовенозная мальформация. Из-за неправильного формирования сосудов в мышце образуется клубок из них.
Важно!
Если малыш встаёт на цыпочки лишь эпизодически и передвигается так не более 10% от всего времени, проводимого на ногах, волноваться не о чем. Но есть моменты, внушающие тревогу:
- если на носочках ходит ребёнок старше 3 лет;
- если малыш постоянно встаёт на цыпочки;
- если при ходьбе ребёнок ставит на носок не обе ноги, а только одну.
При наличии этих проявлений малыша необходимо показать ортопеду и детскому неврологу.
Явные угрозы
Опасные причины, из-за которых ребёнок ходит на носочках, различаются в зависимости от уровня, на котором возникло нарушение.
Головной мозг. Обычно это лёгкие формы ДЦП. Если у ребёнка есть осложнённый анамнез (родился недоношенным, была гипоксия, развивался с задержкой, начал ходить только в 2 года, причём сразу на носочках), лучше не откладывать визит к детскому неврологу и ортопеду. То же самое относится к детям, у которых в младенчестве врачи отмечали высокий тонус в ногах, а УЗИ показывало расширенные желудочки головного мозга.
Спинной мозг. Это может быть связано с врождёнными аномалиями, например с липомой спинного мозга – доброкачественной опухолью, которая часто располагается в поясничном отделе, или с так называемой спинномозговой грыжей (spina bifida) – истинным незаращением позвонков. С этим надо обращаться к нейрохирургам.
Нервы, идущие от мозга к мышце. Спинной мозг – трубочка нервов, которая проходит внутри позвонков. Когда нервы сдавливаются на каком-то уровне, это может приводить к ходьбе на носочках. Чаще встречаются наследственные сенсорно-моторные полинейропатии, в том числе болезнь Шарко – Мари – Тута, при которой может отмечаться ходьба на носках. Но чаще возникает деформация стопы: свод становится высоким, а пальцы – молоткообразными.
Есть и другие проблемы с нервами.
Например, синдром фиксации спинного мозга, когда он словно срастается с позвонком. При росте ребёнка позвонки вытягиваются и спинной мозг испытывает натяжение, что приводит к нарушению походки. Но в первую очередь у детей с этим синдромом появляются урологические нарушения – ребёнок вдруг начинает писаться. Или у него снижается чувствительность в нижних конечностях.
Мышцы. Проблемы могут быть разными – от изменения самой структуры мышц из-за распада или нарушения формирования мышечных белков до опухолей. Одно из самых грозных заболеваний – миопатия (миодистрофия) Дюшенна, при которой у пациента имеется проблема с белком мышечной ткани. Этим страдают только мальчики, часто болезнь проявляется в 2–4 года именно ходьбой на носках. Ещё один симптом – умственная задержка с особенностями в коммуникации по типу аутистического спектра. Но самый главный признак – быстрая утомляемость. Ребёнку становится сложно подниматься по лестнице, он часто останавливается во время ходьбы. Таких детей надо срочно показать специалистам.
