В последние годы к нам в клинику стали нередко поступать дети с пневмониями, отитами и другими инфекциями органов дыхания, которые вообще-то должны были проходить лечение амбулаторно. Но, несмотря на терапию антибиотиками, состояние детей ухудшалось и они поступали в стационар.
Научный диагноз
Почему так происходило? В процессе наблюдения мы выявили, что из 32 больных с типичной пневмококковой пневмонией, начавших лечение до госпитализации, лишь один ребёнок получал амоксициллин (см. таблицу 1)! А остальные дети получали антибиотики из двух других групп: это были макролиды (обычно назначали азитромицин и кларитромицин) и оральные цефалоспорины третьего поколения (цефиксим, цефтибутен). Похожая ситуация была и у детей с острыми средними отитами (см. таблицу 2).
Очевидно, что дети с пневмонией и отитами, получавшие адекватные дозы амоксициллина, в госпитализации не нуждались. А вот с макролидами и цефалоспоринами третьего поколения всё было иначе. Мы пришли к выводу, что препараты двух последних групп не стоит назначать при обычных воспалениях лёгких, синуситах, отитах, ангинах. Сами по себе это хорошие лекарства, но их нужно использовать при других заболеваниях. Однако, как это ни прискорбно, врачи при этих заболеваниях прописывают их очень широко. Детей лечили вроде бы современными антибиотиками, но они им не помогали.
В поисках причин
Почему эти неплохие лекарства оказались неэффективны у многих детей? Подчеркну, всё это были достаточно «сильные» препараты, но бактерии, вызывающие пневмонии, отиты и другие респираторные инфекции (обычно это пневмо- и стрептококки), оказывались к ним резистентны.
Не секрет, что антибиотики нередко назначают необоснованно — гораздо чаще, чем нужно. Эти препараты реально спасают жизни, и, возможно, руководствуясь этим, врачи рекомендуют их очень широко, чтобы не пропустить серьёзную инфекцию. Но это не лекарства на всякий случай, так лечить ими нельзя. У нас же дают их при вирусных инфекциях чуть ли не всем детям. Хотя каждый врач прекрасно знает, что против вирусов эти препараты не только бесполезны, но даже вредны. Подавляя привычную флору, они способствуют развитию бактериальных инфекций.
И происходит это с самого раннего детства. Ведь в возрасте до года у нас не получали антибиотики только 10 процентов детей, то есть один из десяти. А пропорция должна быть обратная — 90 процентам малышей нет нужды назначать эти лекарства. И как результат — рост устойчивости наиболее частых возбудителей респираторных инфекций (пневмококков и стрептококков) к тем препаратам, которыми врачи злоупотребляют.
Хотели как лучше — получилось как всегда
Почему же злоупотребляют именно макролидами и цефалоспоринами? Как сложилась такая ситуация? У врачей есть понятное желание выписывать новые, более «современные» препараты. И когда лет 15–20 назад они стали лечить воспаление лёгких препаратами азитромицина, а это был новый и популярный препарат из группы макролидов, тогда он работал хорошо. К тому же препарат был очень удобен в применении. В силу этих причин антибиотик назначали излишне широко. В результате за эти годы ситуация изменилась, бактерии выработали к нему устойчивость. И сегодня этот макролид стоит использовать только при так называемой атипичной пневмонии, кишечных инфекциях и ряде других болезней.
С цефалоспоринами третьего поколения, как нам кажется, ситуация несколько иная. Это препараты новые, дорогие — и, естественно, многие врачи думают, что это залог их высокой эффективности. Но дело в том, что в официальной инструкции к ним даже нет указания, что их нужно назначать при воспалении лёгких. Написано лишь, что они эффективны против пневмококков. Но, как показывает опыт, современные пневмококки, вызывающие отиты и пневмонию, к ним чувствительность потеряли. Так что в большинстве случаев при этих инфекциях толку от них мало. А вот стрептококковую ангину они лечат отлично. Её возбудители к ним чувствительны.
Ещё одна проблема, которая приводит к неоправданно широкому использованию антибиотиков, — неправильное поведение родителей. Нередко бывает так, что они самостоятельно и даже без консультации с врачом дают детям (а порой и себе тоже) те препараты, которыми лечились ранее, и часть их осталась в аптечке. Они полагают: если помогло раньше, то почему не поможет и сейчас? Часто они покупают препараты заново — антибиотики относятся к рецептурным лекарствам, но провизоры их часто отпускают свободно, давая советы, которые, как правило, основаны на сведениях, полученных ими давным-давно.
В результате рост устойчивости бактерий к антибиотикам у нас в стране просто колоссальный. Такая резистентность в России больше, чем в США и ряде других стран, где проводятся государственные программы снижения неоправданного применения антибиотиков. Например, в 2003–2007 годах во Франции проводилась специальная программа по сокращению применения антибиотиков при острых респираторных заболеваниях. За 4 года там снизили частоту назначения этих лекарств на 26,5%, а у детей 6–15 лет ещё больше — на 35,8%. Как следствие, существенно уменьшился и процент пневмококков, устойчивых к антибиотикам: резистентность к пенициллину снизилась с 47% до 32%, а к макролидам — с 49% до 36%.
Естественно, возникает вопрос: чем заменить эти неэффективные антибиотики? Ответ очевиден — средствами, которые сегодня многим кажутся «более простыми» и которые уж точно более дешёвые. Это препараты амоксициллина. Они весьма доступны, и под разными фирменными названиями сегодня продаётся много дженериков, содержащих это активное вещество. К сожалению, такие лекарства врачи почему-то применяют незаслуженно редко, а если и назначают, то часто в недостаточных — малоэффективных — дозах. Например, когда при пневмонии и отитах этот препарат назначали в суточной дозе меньше 45 мг/кг веса, он часто оказывался неэффективным. А вот в более высокой дозе работал отлично (см. таблицы 1 и 2).
Рекомендации по лечению антибиотиками детей
При отите, синусите, внебольничной типичной пневмонии, стрептококковом тонзиллите средствами выбора являются оральные препараты амоксициллина или амоксициллина с клавулановой кислотой, а также парентеральные цефалоспорины 2–3-го поколения.
При этих респираторных заболеваниях макролиды (особенно 14-,15‑членные — эритромицин, азитромицин и кларитромицин) больше не рекомендуются из-за резистентности к ним пневмококков и гемолитического стрептококка.
Для монотерапии макролиды используются только при атипичных пневмониях (микоплазмоз, хламидиоз), а также при инвазивных кишечных и генитальных инфекциях, при хеликобактериозе в составе комплексной терапии.
Оральные цефалоспорины 3-го поколения (цефиксим и цефтибутен) используют только для лечения стрептококковой инфекции, а также кишечных и мочевых инфекций.
Таблица 1. Эффективность антибиотиков при остром среднем отите, назначаемых в амбулаторных условиях, 2013–2014 гг.
| Ко-амок-сиклав ≥45 мг/кг/сутки | Ко-амок-сиклав <45 мг/кг/сутки | Цефиксим/ Цефтибутен |
Азитромицин/ Кларитромицин/ джозамицин |
|
| Эффект есть | 1 | 0 | 2 | 0 |
| Эффекта нет | 2 | 2 | 11 | 8+3+1 = 12 |
Таблица 2. Эффективность антибиотиков, назначаемых в амбулаторных условиях, при типичной пневмонии, 2013–2014 гг.
| Ко-амоксиклав ≥45 мг/кг/сут | Ко-амоксиклав ≤45 мг/кг/сут | Азитромицин/ кларитромицин |
Цефиксим/ Цефтибутен |
|
| Эффект есть | 2 | 0 | 1 | 2 |
| Эффекта нет | 0 | 7 | 7 | 9 |
