Тему обсуждают международные и российские специалисты – крупнейшие эксперты в области вирусологии.
Новый поворот
Михаил Михайлов, директор Института полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М. П. Чумакова РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
– Существует много видов гепатита: А, В, С, D, E… Почему мы посвятили этот семинар гепатиту А? Это инфекция, которая передается с водой или пищей, загрязненными вирусом. У заразившегося человека поражается печень, и он сам становится источником заражения. У части пациентов болезнь протекает очень тяжело. Как образно сказал один наш терапевт, в это время у пациента печень тает, как кусочек сахара в стакане.
За последнее столетие наша жизнь улучшилась, и это привело к тому, что появилось много людей, которые никогда не сталкивались с вирусом гепатита А, у них нет к нему иммунитета. Если они сейчас столкнутся с этим вирусом, может произойти большая вспышка заболевания. Такие вспышки в нашей стране уже были. Два года тому назад в Москве заболело более 800 человек. Четыре года тому назад в Нижнем Новгороде заболело около трех тысяч человек.
При гепатите А мы видим лишь вершину айсберга – желтушные случаи. Диагностика идет «на уровне мамы», то есть, когда она замечает, что глаза и кожные покровы у ребенка пожелтели, стала темной моча, а стул светлым, она вызывает врача, а тот фиксирует болезнь. Но большинство случаев гепатита А – безжелтушные. Они в статистику не попадают.
Раньше люди переболевали гепатитом А в детском возрасте, когда болезнь переносится довольно легко, и получали пожизненный иммунитет. Но теперь с этим вирусом нередко встречаются люди старших возрастов, а они болеют значительно тяжелее.
Что же делать? Есть два пути. Первый – создать такие условия жизни, чтобы мы не могли ничем заразиться – наладить хорошее водоснабжение, хорошую канализацию, поддерживать очень высокий уровень гигиены… Но, к сожалению, это трудновыполнимо. Второй способ защиты от заражения – вакцинация. Очень обидно заболеть и даже умереть только потому, что ты поленился сделать прививку.
Опыт Израиля
Даниэль Шуваль, заведующий отделением гепатологии при университетской клинике Хадасса (Израиль), профессор медицины Еврейского университета, консультант ВОЗ:
– В отличие от гепатитов В и С, гепатит А является заболеванием, которое организм преодолевает сам. Когда этим вирусом заражаются маленькие дети, мы практически не видим у них никаких клинических признаков болезни, но, когда заболевают взрослые, возникают серьезные последствия. К тому же период, на который пациент выбывает из состояния трудоспособности, в среднем составляет от 8 до 12 недель.
Гепатит А становится все более серьезной угрозой, особенно в последние 20–30 лет. Если мы возьмем африканский или азиатский регионы, большинство детей там переболевали гепатитом А к 5 годам и были в дальнейшем защищены естественным иммунитетом. Но в последнее время мы наблюдаем улучшение социально-гигиенических условий и видим, что дети уже не подвержены такой заболеваемости. Самые первые последствия этих изменений дали о себе знать в Шанхае в 1988 году. Там уровень экономического развития в среднем выше, чем на основной территории Китая. Дети и подростки в Шанхае не были инфицированы, не имели иммунитета к этому вирусу, и в 1988 году там произошла страшная вспышка заболевания из-за зараженной морской еды. За три недели жертвами вируса гепатита А стали более 300 тысяч человек.
Мы в Израиле сделали расчеты и предположили, что первыми жертвами вспышки обычно являются дети до 5 лет, которые находятся в саду и в яслях. Когда они встречаются с вирусом гепатита А, сами они не болеют активно, но выделяют вирус в стуле и создают высокий риск заражения взрослых. Дети приносят вирус домой и заражают родителей… Значит, если мы сможем защитить детей до 18 месяцев, мы полностью искореним этот вирус из популяции.
В 1999 году мы начали поголовную вакцинацию всех детей в возрасте 18 месяцев. В год рождаемость в Израиле составляет 130 тысяч младенцев, это 3% населения. За 2 года после начала вакцинации мы существенно снизили частоту встречаемости гепатита А. С 30 случаев на 100 тысяч населения до 2,3 случая.
Снижение заболеваемости мы наблюдаем не только в подгруппе детей от 1 до 4 лет, но также в группах с 5 до 9 лет, с 9 до 14 и даже в группе взрослых – с 15 до 44 лет. Это еще раз подтвердило нашу гипотезу, что, вакцинируя лишь 3% населения – детей 18‑месячного возраста, – мы можем полностью искоренить заболевание во всей популяции.
В Израиле эта программа проводится уже в течение 12 лет, и данные за прошлый год – это всего лишь 0,9 случая заболевания гепатитом А на 100 тысяч населения. В 1999 году по эпидемиологической картине мы были подобны Африке, а в 2011-м мы стали подобны странам Скандинавии.
Затишье перед бурей
Иосиф Шахгильдян, руководитель лаборатории эпидемиологии, диагностики и профилактики вирусных гепатитов Института вирусологии имени Д. И. Ивановского Минздравсоцразвития РФ, член-корреспондент РАМН:
– Сегодня заболеваемость гепатитом А в нашей стране имеет низкий показатель: 6,3 случая на 100 тысяч населения. Это связано не с тем, что мы широко используем вакцинацию, и не с тем, что у нас уровень санитарно-коммунального благоустройства резко вырос. Это связано со снижением рождаемости, уменьшением числа детей, выезжающих на отдых к морю, с тем, что у нас нет стройотрядов… Короче, целый ряд социальных факторов привели к такой картине. Но это одновременно привело и к тому, что иммунитета к вирусу гепатита А у взрослого населения нет.
В прошлом году у нас по официальным данным было 36 вспышек гепатита А. При тех санитарно-гигиенических условиях, которые у нас сегодня есть, мы не гарантированы, что вспышки не будут повторяться. Если к этому прибавить, что у нас есть 5 млн хроников гепатита В и до 2 млн хроников гепатита С, наслоение гепатита А на эти хронические заболевания приведут к серьезным проблемам. 4 млн наших россиян отдыхали в этом году в Турции. И мы видим завозные случаи гепатита. Еще одна серьезная проблема – мигранты. За 6 месяцев этого года в Москве проявилось 1,5 млн мигрантов. Есть подсчеты, что одна четверть мигрантов – носители социально-значимых инфекций: ВИЧ, гепатитов.
Выделение вируса во внешнюю среду происходит до появления желтухи. С появлением желтухи больной практически не распространяет инфекцию. Поэтому, если диагностика строится «на уровне мамы», какое может быть влияние на источник инфекции? В этой ситуации решение проблемы – в вакцинации. А мы каждый год уменьшаем число вакцинированных от гепатита А на 100 тыс. человек. В 15 регионах России в прошлом году от этой инфекции не было привито ни одного ребенка. Это непонятно. Сегодня в российском Национальном календаре профилактических прививок нет вакцинации от гепатита А.
Враг-невидимка
Хьюго Богартс, консультант в области вакцинологии факультета медицины Католического университета Бельгии, доктор медицины:
– Центр по контролю заболеваемости в Атланте (США) в конце прошлого века проанализировал, что же внесло наибольший вклад в состояние здоровья населения. Оказалось – чистая вода и вакцины. Именно эти факты доказательной медицины надо доносить до населения. Посмотрите на кривую снижения заболеваемости и смертности после вакцинации от гепатита А в США. Сейчас эта кривая практически упирается в ноль. Представим себе такую ситуацию – мы сделаем прививки только тем, кто находится в группе риска. Будет ли этого достаточно, когда почти 70% источников инфекции, путей передачи инфекции до сих пор до конца неизвестны? Как мы будем бороться с врагом, если мы не знаем, кто он? Наиболее эффективной стратегией защиты населения от этой болезни является всеобщая вакцинация. И я надеюсь, мы увидим итоги такой вакцинации в России.
Инициатива регионов
Ольга Ковтун, проректор по научной работе Уральской государственной медицинской академии, член Исполкома Союза педиатров России, доктор медицинских наук, профессор:
– Профессор Шуваль показал, как Израиль достиг ошеломляющих результатов в борьбе с гепатитом А. Можно ли это сделать в России? Конечно, можно. Я расскажу вам об опыте Свердловской области. В ней проживает 4,5 млн человек, около 1 млн – дети до 18 лет. В 1995 году уровень заболеваемости у нас в области был примерно 200 случаев на 100 тысяч населения. Это те формы, которые попали в официальную статистику. Безжелтушные формы могли быть и не зарегистрированы.
Мы начали вакцинировать население на тех территориях, где возникали вспышки заболевания. Далее – тех, кто работает в столовых, на пищеблоках, тех, кто сам может быть носителем вируса и участником распространения инфекции. Затем мы стали в обязательном порядке вакцинировать детей 6‑летнего возраста. Разработали свой, областной календарь прививок, который отличался от национального, и с 2009 года приступили к вакцинации от гепатита А всех детей в возрасте 20 месяцев.
В 2010 году в области родилось 57 тыс. младенцев. Достигнув возраста 20 месяцев, каждый ребенок получает вакцину против гепатита А. В 30 месяцев – вторая вакцинация. В результате за эти годы мы прошли путь от показателя 200 случаев заболевания на 100 тыс. населения до показателя 3,8–4 случая. Снижение заболеваемости в 50 раз! За 8 месяцев этого года у нас в регионе показатель стал 1,7.
Уничтожить вирус окончательно невозможно, можно только защитить себя. Это реально с помощью всеобщей вакцинации.
Мы бы хотели добиться, чтобы гепатит А занял достойное место в Национальном календаре профилактических прививок. Государство должно выделять средства на закупку вакцин, чтобы вакцина была доступна каждому родившемуся ребенку.
