В этом году системе обязательного медицинского страхования в нашей стране исполнилось 30 лет. Об истории ее развития, о достижениях и о тех возможностях получения медицинской помощи, которые есть у каждого из нас, aif.ru рассказывают эксперты ОМС.
Что такое система ОМС?
Система ОМС создавалась в непростые 90-е годы. Тогда отрасли требовались серьезные реформы — увеличение объемов финансирования и отработка принципиально новых принципов оплаты оказанной медицинской помощи. Именно для решения этих задач и была создана система обязательного медицинского страхования, и во многом благодаря ее введению здравоохранение получило надежный источник финансирования. В 1993 году в стране были созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые обеспечили работу медицинских организаций. Благодаря этому доступ к бесплатной медицине получили более 100 млн россиян, что составляло почти 70% населения страны. С 2013-го финансирование базовой программы ОМС стало работать по единым для всей страны нормативам, что обеспечило доступ к медпомощи всем россиянам независимо от места их проживания. Все последующие годы финансирование системы ОМС постоянно увеличивалось, одновременно развивались способы оплаты медицинской помощи при всех условиях её оказания, постепенно появились новые функции и обязанности у страховых медицинских организаций. «Конечно, за прошедшие 30 лет система ОМС пережила значительную трансформацию, став не только финансовой основой отечественного здравоохранения, особенно в связи с переходом на одноканальное финансирование, но и гарантом прав пациентов на качественную медицинскую помощь. 
Главным достижением системы стала безусловная гарантия российским гражданам их конституционного права на бесплатное медицинское обслуживание», — отмечает член рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков, генеральный директор страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина.
Кто платит за нашу медпомощь?
В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ финансирования медицинской помощи. Эксперты отмечают, что идеальной модели финансирования медицинской помощи нет ни в одной стране мира, и каждая имеет свои преимущества и недостатки. В России действует бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения. Это означает, что средства на оплату медицинской помощи поступают из корпоративных страховых взносов работодателей, а также за счет финансовых ресурсов государственной бюджетной системы страны. Таким образом, все граждане нашей страны считаются застрахованными по ОМС и имеют право на медицинскую помощь бесплатно для себя. Как отмечают эксперты, одним из важных принципов российской системы является солидарная страховая ответственность. «На практике означает то, что вне зависимости от своего дохода каждый гражданин имеет равное право на получение медицинской помощи. Чем больше зарабатывает человек, тем больше платит его работодатель во внебюджетный фонд. 
Здоровый платит за больного, а богатый за бедного. И система работает для всех одинаково, безработным и малообеспеченным не отказывают в лечении», — подчеркивает член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.
Противоположная система финансирования — рыночная — работает в США. Бесплатную для себя медицинскую помощь могут получить только малообеспеченные слои населения, дети, инвалиды и пенсионеры, для них государство финансирует программы Medicaid и Medicare. Остальные жители получают медицинскую помощь в рамках системы добровольного медицинского страхования, т. е. за свой собственный счет. В результате в 2022 году около 26,5 млн человек не имели медстраховки на случай болезни. В некоторых странах действует смешанная система страхования — например, в Южной Корее и Австрии, — часть расходов на медицинскую страховку оплачивает работодатель, и такую же сумму платят сами граждане. Многие страны идут по пути софинансирования медицинской помощи. Во Франции, например, работодатель выплачивает 13% от заработной платы сотрудника, еще 8% выплачивает сам сотрудник. При этом ОМС покрывает только 70% расходов на лечение, а за сложные операции существует фиксированная доплата. Как отмечают эксперты ОМС, практически все социально-ориентированные европейские страны, которые предусматривают страхование по аналогичной российской системе, сталкиваются с тем, что ресурсов на полное медицинское обеспечение населения не хватает. Из-за этого, например, в той же Германии больным достаточно долго приходится ждать приема и плановых госпитализаций. Проблемы в оказании медицинской помощи существуют и в странах, где финансирование осуществляется преимущественно по бюджетному принципу — например, в Великобритании, где государство финансирует 82% здравоохранения. Для таких стран характерны аналогичные для советской системы здравоохранения проблемы. Из-за ограниченных ресурсов в Великобритании официально действуют следующие сроки получения медпомощи — с момента записи к узкому специалисту, назначения планового оперативного вмешательства до момента оказания такой медуслуги должно пройти не больше 18 недель. Для сравнения напомним, что в соответствии с законодательством в России срок ожидания приема врачей специалистов составляет не более 14 рабочих дней, а плановой госпитализации — не более 30 дней с момента получения направления. Получение же медицинской помощи в бюджетной модели определяется территориальным принципом. В отличие от Великобритании в России у всех граждан есть возможность получать медицинскую помощь по ОМС в любом регионе на всей территории РФ, а не только по месту постоянной регистрации. 
«В российской модели работает принцип „деньги следуют за пациентом“ в зависимости от объема и качества медицинской помощи», — подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков.
Что положено пациентам бесплатно по ОМС?
В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ, бесплатно каждому гражданину, застрахованному по ОМС, положена первичная медико-санитарная помощь, т. е. поликлиническая (в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная), специализированная медицинская помощь, т. е. лечение в стационаре (включая высокотехнологичную), паллиативная, а также скорая медицинская помощь. Медицинскую помощь можно получить в государственных поликлиниках и больницах, родильных домах, в коммерческих медицинских организациях, которые работают в системе ОМС. Сейчас базовая программа обязательного медицинского страхования составляет около 90% от общего объема медицинской помощи по программе государственных гарантий страны, отмечают в ФОМС. «В 2023 году на оплату медицинской помощи по территориальным программам направлено более 2,7 трлн рублей. С 2024 года мы уже перешли рубеж в 3 трлн. В следующем году в бюджете фонда запланирована для территорий субвенция в размере 3 120,2 млрд рублей для оплаты медицинской помощи», — говорит заместитель председателя Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук. Каждый год финансирование программы ОМС увеличивается, она пополняется новациями, предоставляющими гражданам новые возможности при получении медицинской помощи. В нее регулярно добавляются новые современные высокотехнологичные методы лечения. Например, перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи с использованием ряда уникальных методов лечения на 2022 год содержал восемь методов, из них шесть применялись при сердечно-сосудистой хирургии и два — при трансплантации органов, в 2023 году он содержит уже девять методов лечения. Речь идет об очень сложных и дорогих операциях стоимостью от 1,6 млн до 8,3 млн рублей. В 2023 году в базовую программу ОМС были погружены операции по одномоментной замене всей аорты, трансплантация органов в различных сочетаниях и другие уникальные методы лечения. Стоимость, например, операции по замене аорты составляет более 4 млн рублей.
В 2023 году увеличены на 29,9% объемы медицинской помощи по профилю «онкология», финансовое обеспечение составило 123,9 млрд. Сейчас существенно сокращены сроки ожидания специализированной медпомощи для онкологических пациентов до 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или установления предварительного диагноза заболевания. Развитие онкологической помощи осуществляется в рамках Федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». Лечение по ОМС можно пройти в созданных центрах лучевой и протонной терапии.
Приоритетным направлением финансирования остается амбулаторное звено. Последнее десятилетие базовая программа ОМС переориентируется на превентивную медицину, когда значительное внимание уделяется профилактическим мероприятиям и диспансеризации, а также выявлению заболеваний на ранних стадиях. Ежегодно расширяются программы профилактических мероприятий, увеличивается список исследований, проводимых в рамках скрининга злокачественных новообразований. «В России сложилась уникальная система, которая отличается широтой охвата. 
Каждый взрослый с 18 лет ежегодно имеет право на визит с профилактической целью. А с 2019 года для этих целей предусмотрен дополнительный выходной день», — подчеркивает главный внештатный специалист Минздрава РФ по терапии и общей врачебной практике Оксана Драпкина. За последние 10 лет количество людей, прошедших медосмотры, выросло в 1,5 раза и в 2022 году составило более 50 млн человек. Объем средств ОМС, направленных на эти цели, составил за 2022 год 128 млрд рублей. На финансирование амбулаторного звена в 2023 году направлено более 1 трлн рублей, или 39% от общего объема финансирования. Это позволяет существенно развить оказание помощи в амбулаторном звене, увеличить объемы профилактической помощи, медицинской реабилитации, диспансеризации. Ежегодно увеличиваются объемы оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация», новацией 2022 г. стало включение в программу нормативов объема медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» в амбулаторных условиях.
Кроме того, в 2023 году на 20% были увеличены объемы ЭКО, расширен неонатальный скрининг. Под пристальным вниманием также находятся люди с сахарным диабетом, сердечными заболеваниями и онкологией, увеличены объемы медпомощи пациентам с гепатитом С, что позволяет им получать дорогостоящие лекарственные препараты.
Средства ОМС сегодня направляются не только на оказание медицинской помощи, но и на поддержку государственных программ и проектов — таких как ПНП «Здоровье», «Земский доктор», «Бережливая поликлиника», на региональные программы модернизации здравоохранения. Все эти программы помогают улучшить доступность и качество медицины в самых удаленных уголках нашей страны, позволяют отремонтировать помещения, оснастить медицинские организации современным оборудованием, а также привлечь лучшие и самые профессиональные кадры, гарантируя медицинским работникам всех уровней — от врачей до младшего медицинского персонала — достойную заработную плату.
Как отстоять права пациентам
Одной из важнейших задач здравоохранения в России является создание пациентоориентированной модели ОМС. Немаловажную роль в решении этой задачи играют страховые медицинские организации. Именно на СМО действующим законодательством возложена защита прав застрахованных, контроль качества оказания медицинской помощи и ряд других важных обязанностей, в том числе и в рамках Национального проекта «Здравоохранение». В своей работе представители страховых медицинских организаций сосредоточиваются на таких формах взаимодействия с пациентами, как индивидуальное информирование, персонифицированное сопровождение на всех этапах оказания медпомощи, выстраивание индивидуальной работы с рисковыми группами пациентов — пациентами с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Но немногие знают, что именно страховые медицинские организации являются бесплатными помощниками пациентов в процессе лечения. Курс на усиление роли и ответственности страховых медицинских организаций был взят еще в 2015 году во исполнение поручения президента РФ о необходимости завершения перехода к страховым принципам в системе ОМС. Еще в 2016 году в системе ОМС появился институт страховых представителей для защиты интересов пациента. Сейчас в стране создана трехуровневая система страховых представителей, сегодня она насчитывает порядка 14 тыс. специалистов.
«Это профессионально подготовленные помощники пациентов, которые призваны помочь разобраться в системе государственных гарантий. Ведь сами пациенты не всегда знают свои права, а иногда, даже если знают, у них нет желания и сил их отстаивать. И это наша работа — помочь пациенту в процессе получения медпомощи, обеспечить ему качественное лечение, а также добиться справедливости, если помощь оказана некачественно», — подчеркивает генеральный директор страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина.
В существующей системе страховым медицинским организациям отводится роль «адвокатов» пациента. Страховщики принимают жалобы, проводят независимую экспертизу с привлечением врачей высокой квалификации и заинтересованы в том, чтобы отстоять права своего застрахованного на полноценное лечение. Если, например, у вас возникают любые вопросы о получении медицинской помощи, первое, что нужно сделать, — это обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Большинство СМО является крупными компаниями с региональными филиалами, со своим собственным круглосуточным кол-центром, куда можно дозвониться меньше чем за минуту. 
Ваш звонок примут и проконсультируют. «Только за первое полугодие 2023 года в страховые медицинские организации поступило более 37 млн обращений граждан, и треть из них касались вопросов организации медицинской помощи», — отмечает вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.
Задача страховой медицинской организации не только проконсультировать пациента, но и оказать действенную помощь. Страховые представители связываются с медорганизациями, помогают в маршрутизации пациентов, помогают добиваться приема у врачей узких специальностей. «Причем у представителей страховой медицинской организации в таких ситуациях масса возможностей — начиная со звонка в администрацию медицинского учреждения, подключения к решению проблемы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и заканчивая проведением экспертизы качества оказания медпомощи с последующим наложением штрафных санкций на медорганизацию», — подчеркивает Пушков. Не оставят пациента и в случае конфликта с медицинской организацией или при возникновении серьезных жалоб, например на качество лечения. Страховая медицинская организация проведет экспертизу качества оказанной медпомощи, и ее заключение станет основанием для претензии к медицинской организации. В случае установления нарушений прав пациента специалисты СМО обязаны оказать пациенту правовую поддержку, в том числе в досудебном и судебном порядках. «Преимущество этого варианта — в СМО работают эксперты качества медицинской помощи, юристы. Если спор с медицинской организацией не удастся урегулировать в досудебном порядке, при необходимости эксперты СМО выступят бесплатно на стороне пациента при судебном разбирательстве. Именно заключение экспертизы СМО является основанием для обращения пациента в суд. Суды принимают такие заключения, потому что СМО выступает на стороне пациента в соответствии с полномочиями, делегированными страхователем, т. е. Федеральным фондом ОМС», — отмечает Пушков.
Немаловажным аспектом работы страховых медицинских организаций является и контроль качества оказания медицинской помощи. Сегодня под контролем СМО находятся все медицинские организации, которые работают в системе ОМС. Проверка счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, контроль качества оказанной ими помощи — это важные обязанности страховой компании, определенные законом. По данным Всероссийского союза страховщиков, за первое полугодие 2023 года СМО провели 16,1 млн экспертиз, при этом 2,2 млн выявили дефекты в оказании медицинской помощи. «Выявляемые нарушения касаются серьезных рисков для здоровья застрахованного. Речь идет о невыполнении порядков, стандартов, клинических рекомендаций. Именно на эту группу нарушений приходятся самые высокие штрафы. Но надо знать, что более 70% сумм штрафов возвращается в систему здравоохранения, в нормированный страховой запас ТФОМС. И важно понимать, что, если не будет контроля, не будет и качества. Выявление системных дефектов стимулирует медицинские организации их исправлять, соответственно, и качество помощи растет», — отмечает Гришина.
Таким образом, несмотря на все сложности и вызовы времени, созданная система ОМС помогла сохранить систему отечественного здравоохранения и обеспечила доступную, качественную и бесплатную медицинскую помощь для всех граждан нашей страны. Сейчас ОМС предоставляет достаточно широкие возможности — не только для диагностики и высокотехнологичного лечения, но и для профилактики заболеваний. Но важно знать о своих правах и защищать их, если они нарушаются с помощью страховых медицинских организаций. Как отмечают в ФОМС, для повышения доступности медицинской помощи среди приоритетов развития системы ОМС — максимальная ее цифровизация в сочетании с внедрением единой финансовой политики учета и распределения средств. Важным направлением развития станет и конкретизация базовой программы ОМС с учетом профилактических мероприятий и сохранения качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями. 
«Сейчас система ОМС не только про лечение болезни, она еще про сохранение здоровья и качества жизни застрахованных. Превентивная медицина, которая направлена на профилактику заболеваний и раннее выявление рисков, помогает людям сохранять здоровье и жить полноценной жизнью», — отмечает председатель ФОМС Илья Баланин.
