Появление института страховых представителей — без преувеличения стало одним из самых прогрессивных достижений отечественного здравоохранения. Государство всерьез озаботилось проблемами пациента, решать которые поручило страховым поверенным.
Медицина и качество
Полис ОМС открывает для пациента не только бесплатный доступ к основным видам медицинской помощи, но и дает гарантии того, что эта помощь будет оказана быстро и в нужном объеме. Сегодня наше здравоохранение двигается по пути гуманизации медицинских услуг при активной роли страховых организаций.
Очередной этап реформы стартовал 30 ноября 2015 года на VIII конференции Росздравнадзора «Медицина и качество». Тогда Минздрав России, Росздравнадзор и Федеральный фонд ОМС провозгласили переход отечественного здравоохранения на новый принцип — ориентированность на интересы пациента. И уже с 2016 года началось становление и развитие института страховых представителей, который сегодня имеет трехуровневую структуру. На страже интересов застрахованного и специалисты контакт-центра, которые консультируют и сопровождают, помогают в маршрутизации пациента в то или иное медучреждение, и те, кто разрешает конфликтные ситуации, если они возникают, и врачи-эксперты, которые проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи и детально разбирают пациентские жалобы.
В представлении не нуждаются
Кто такие страховые представители и зачем они нужны?
Это сотрудники страховых медицинских организаций, в чьи обязанности входит консультировать и сопровождать пациентов по вопросам получения медицинской помощи. А также защищать их права при взаимодействии с поликлиниками, больницами и лечебными центрами. Страховые представители всегда на стороне пациента и, без преувеличения, заботятся о нём, выполняя роль независимого медицинского консультанта и, если хотите, адвоката.
Пациентов с онкологией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом страховые представители сопровождают в приоритетном порядке. С одной стороны, идёт упор на профилактику у тех граждан, у которых заболевание еще не манифестировало, но первые признаки уже есть. С другой — на диспансерное наблюдение пациентов с уже диагностированной болезнью. Привить человеку заботу о своем здоровье и приучить регулярно посещать врача — как оказалось, задача не из легких. Сегодня СМО отслеживают медицинскую маршрутизацию таких больных на каждом из этапов оказания медпомощи.
С чем зачастую обращаются к страховщикам?
Ежегодно к страховщикам поступает примерно 5 млн обращений. И за каждым из них стоит пациент — кому-то достаточно просто разъяснить порядок получения медицинской помощи и график работы поликлиники, но иной раз приходится решать настоящие «многоходовки».
«Нередко возникают проблемы у пациентов из удаленных регионов. И страховая компания, часто имеющая разветвленную региональную сеть по всей стране, находит возможность организовать, например, врачебную консультацию в столичных лечебных центрах, как это произошло с жителем Камчатки, которому требовалось провести операцию на глазах, а в клинике по месту проживания, где он наблюдался, предложили ждать полгода, — рассказывает член президиума Всероссийского союза страховщиков, генеральный директор страховой компании „СОГАЗ-Мед“ Дмитрий Толстов. Правда, приехать в Москву наш застрахованный отказался. Но и в этом случае мы предложили ему хорошую альтернативу в виде оперативного лечения в ближайшем к нему крупном медицинском центре в Иркутске».
Рядовые проблемы пациентов страховщики тоже решают. От элементарной записи на приём к врачу до проведения диагностики. В страховых компаниях отмечают двухкратный рост таких обращений за последние 3 года. И добавляют — оказанное содействие в подавляющем числе случаев позволяет быстро закрыть все вопросы застрахованного и установить причину нарушения прав, если оно имело место.
Глас народа
Как работает сегодня система страховых представителей?
В этом году центр «Социальная механика» провёл социсследование, в ходе которого оценивались доступность и качество медицинских услуг по полису ОМС. Его результаты показали:
• 72% опрошенных уверены в необходимости независимого контроля за оказанием медицинской помощи в системе ОМС;
• 82% респондентов безошибочно указали вопросы, находящиеся в компетенции страховых представителей;
• почти 30% назвали страховые компании главной инстанцией, в которую следует обращаться в случае нарушения прав на получение бесплатной медпомощи.
«Мы действительно выстраиваем и будем дальше выстраивать систему страховых представителей, и страховщики находятся в постоянном диалоге с нами, — утверждает первый заместитель министра здравоохранения РФ Владимир Зеленский. —
Мы и дальше будем двигаться в направлении развития проактивных форматов работы вместе со страховщиками. В части сопровождения наших пациентов мы так или иначе должны направляться в сторону портала Госуслуг и других цифровых платформ, которые понятны гражданам. Это основные моменты, которые касаются взаимоотношений пациента с системой ОМС и с медицинскими организациями».
Жалоба, взятая за основу
Недовольство медициной наши граждане высказывали всегда. И, пожалуй, первым следствием реформы по гуманизации сферы медицинских услуг стала переориентация потока таких обращений с главврачей, чиновников всевозможных гор- и облздравов в адрес страховых компаний.
«Большое значение страховые компании уделяют работе с жалобами, — комментирует ситуацию Дмитрий Толстов. — В систему ОМС поступает около 50 тысяч жалоб в год, из них до 80% — обоснованные».
Жалобы — это некий индикатор основных проблем нашего здравоохранения. Это понимают все — и сами медики, и руководители, и страховщики. На что жалуются? Основные причины обоснованных жалоб, по словам Дмитрия Толстова, таковы:
— качество медицинской помощи — более 50%;
— организация медпомощи — 17%;
— недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах — 14%.
При этом около 80% жалоб поступает при оказании медпомощи в амбулаторно-поликлиническом звене, еще 18% — из круглосуточных стационаров.
Суд да дело
Для страховых компаний в национальном проекте «Здравоохранение» установлен целевой показатель — 98% жалоб должны быть разрешены в досудебном порядке. Часто СМО его перевыполняют. Тем не менее система судебной защиты пациента формирует отдельную практику — материальных взысканий. По статистике в среднем компенсация морального вреда при положительном исходе дела в пользу пациента может доходить до 1 миллиона рублей. При этом страховые компании помогают не только пациентам, но и лечебным учреждениям — не повторять ошибок. Например, в онкологии — сложной и приоритетной для страховщиков области в сфере соблюдения прав пациентов, количество дефектов сегодня ощутимо снижается.
«Ознакомление медиков с актами экспертизы страховых медицинских организаций позволяет руководителям этих организаций выявить причины дефектов: ресурсные, человеческий фактор, организационные и другие, — говорит советник генерального директора страховой компании „Капитал-МС“, д. м. н. профессор Алексей Старченко. — Далее, в свою очередь, они могут разработать план устранения дефектов, создать стандарты, в которых изложить меры, препятствующие возникновению и тиражированию уже известных дефектов, ранее выявленных экспертом страховой компании. Систематическая работа в этом направлении приводит к снижению дефектов».
Рассуждая о перспективах и возможностях, которые предлагает пациентам система ОМС, сегодня страховые компании наблюдают отчётливую тенденцию на: расширение высокотехнологичной медпомощи, к которой относятся уникальные дорогостоящие операции и современные методики лечения; фокус на диспансерное наблюдение для пациентов с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями; развитие реабилитационной медицины. По словам Алексея Старченко, всё это задает более высокую планку и условия для повышения требований к качеству медицинской помощи и её доступности. Вслед за которыми абсолютно точно усилится и качество экспертизы со стороны страховых медицинских организаций, а акценты сместятся в сторону мультидисциплинарных экспертных мероприятий.
И в этой системе медики будут еще качественнее лечить и заниматься профилактикой. Пациенты — получать медпомощь без ограничений. А страховое сообщество — способствовать и первым, и вторым в достижении их целей.
