Не существует лекарств без побочных действий. Если утверждается, что лекарство не имеет побочных эффектов, то стоит задуматься: а действует ли оно вообще? Такими, быть может, резкими словами хочется начать анализ одного из важнейших элементов мониторинга лекарственной безопасности.
О том, как правильно действовать в системе фармаконадзора, читателям «ЛекОбоза» расскажут генеральный директор Национального научного центра фармаконадзора Анатолий Крашенинников и независимый GCP- и GLP-аудитор Евгений Рогов.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, нормой считается 60 сообщений о нежелательных реакциях на 100 тысяч населения. В России этот показатель колеблется от 14 до 47 сообщений (в зависимости от региона). Не последнюю роль в этом играет недоинформированность как самих пациентов, так и врачей и фармацевтов.
Вопрос государственной важности
Сегодня в нашей стране много внимания уделяется вопросам национальной безопасности. Вне всякого сомнения, частью её системы в любом государстве должны быть мероприятия, направленные на улучшение состояния здоровья населения, в том числе и на развитие системы здравоохранения. А она, в свою очередь, немыслима без адекватного лекарственного обеспечения. Таким образом, государство должно контролировать обращение лекарственных средств.
Но что же должен представлять собой контроль над обращением препаратов?
В узкоспецифичном смысле государственного контроля — это комплекс мероприятий, дающих обществу уверенность в том, что лекарственное средство:
а) безопасно, эффективно (и его безопасность и эффективность соответствуют инструкции по медицинскому применению);
б) отвечает всем стандартам качества.
Контроль со стороны государства осуществляется на всех этапах «жизни» лекарственного средства:
- на этапе его разработки, в частности, на этапе исследований;
- на стадии государственной регистрации препарата;
- и обязательно после поступления препарата в обращение (путём создания системы фармаконадзора).
До того как лекарственный препарат пройдёт государственную регистрацию и поступит на рынок, необходимо получить всесторонние данные о его эффективности и безопасности. В процессе разработки из 10 000 потенциально перспективных молекул до выхода на рынок доходит только 1 препарат, и большая часть «кандидатов в лекарства» отсеивается именно по вопросам безопасности.
О чём расскажет инструкция
Первичная гипотеза безопасности лекарственного средства подтверждается в процессе доклинических исследований с использованием как минимум двух видов тест-систем (лабораторных животных). К сожалению, современный уровень развития науки не позволяет создавать новые лекарства, минуя исследования с участием человека, поскольку ни одна биологическая модель не способна воспроизвести «поведение» препарата в человеческом организме. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы на этапе клинических исследований были доказаны эффективность и безопасность препарата — именно данные этих исследований ложатся в основу инструкции по медицинскому применению.
Иначе говоря, промахи на этом этапе разработки с момента государственной регистрации лекарства и его выхода на рынок, выражаясь юридическим языком, создают угрозу жизни и здоровью неопределённого круга лиц. Это в полной мере относится и к данным о безопасности, и к данным об эффективности. Применение лекарственного препарата с эффективностью, отличающейся от заявленной (как в меньшую, так и в большую сторону), ставит под угрозу жизнь и здоровье пациентов, его принимающих.
В мире не существует лекарственных препаратов, не обладающих побочными эффектами, и эти эффекты должны быть максимально подробно описаны в инструкции по медицинскому применению. Ещё в древнем мире врачеватели предостерегали о вредоносном воздействии химических субстанций на организм человека. Так, в Древней Греции словом «pharmakon» обозначали не только лекарство, но и яд. С тех времён наука шагнула далеко вперёд, и сегодня польза от лекарств значительно превышает риски их применения, но тем не менее таковые риски остаются.
Наш пациент — самый...?
Россия входит в десятку стран с самым большим объёмом потребления лекарственных препаратов в абсолютном выражении (если сравнить этот показатель с количеством жителей, многое в поведении отечественного пациента станет ясно). Доля фармацевтического рынка нашей страны составляет около 1% ВВП.
При таком высоком уровне потребления фармпрепаратов, особенно стареющим населением, проблема мониторинга их правильного использования и безопасности более чем актуальна в сфере общественного здравоохранения. Мероприятия, направленные на выявление, оценку и понимание возможных негативных последствий применения лекарственных препаратов, предупреждение их возникновения и защиту пациентов — это основа системы фармаконадзора.
Немного истории
Фармаконадзор берёт своё начало с ряда мировых лекарственных трагедий: гибели 107 детей в 1938 г. в США при применении поступившей на рынок жидкой формы сульфаниламида (торговое наименование «Элексир»), «талидомидовой трагедии» в 1958–1961 гг. в Европе.
Уже в 1949 г. создаётся Совет международных организаций в области медицинских наук (CIOMS), который занимается разработкой международных рекомендаций по клиническим исследованиям. Далее в США в 1962 г. принимается ряд поправок к «Закону о лекарственных средствах» (Drug Amendment Act), обязывающих производителей проводить предрегистрационные исследования безопасности и эффективности лекарственных средств. В последующие два года — в Германии в 1963 г., затем и в Великобритании в 1964 г. — принимаются законодательные требования о предоставлении специалистами здравоохранения информации о нежелательных явлениях в регуляторные органы.
В СССР становление фармаконадзора началось в 1969 г. с организации структуры по учёту, систематизации и информированию о побочном действии лекарственных средств, позже преобразованной во Всесоюзный организационно-методический центр по изучению побочных действий лекарств. Система фармаконадзора была усовершенствована в России в 1997 г., когда в соответствии с приказом № 114 от 14.04.1997 г. Министерством здравоохранения был создан Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств (ФЦИПДЛС).
Работа этой системы получила международное признание, и уже в октябре 1997 г. Россию приняли в Программу Всемирной организации здравоохранения по международному мониторингу безопасности лекарственных средств. Это дало доступ к базе данных ВОЗ и возможность быстро реагировать на нежелательные реакции, включая побочные эффекты и неэффективность лекарств. С августа 2010 г. в соответствии с Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» и приказом Минздрава № 757н от 26.08.2010 г. «Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора» исполнение функций фармаконадзора было закреплено за Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзором).
Инструкция и практика не всегда одно и то же
Как среди пациентов, так и среди врачей распространено заблуждение о том, что разрешённые для применения в практике лекарственные препараты всесторонне изучены и все их побочные эффекты отражены в инструкции по медицинскому применению. Это верно лишь отчасти.
На самом деле к моменту регистрации новое лекарство проходит испытания на ограниченном числе пациентов и в искусственно созданных условиях, когда используются определённые критерии подбора испытуемых. В связи с этим на этом этапе относительно редкие побочные эффекты могут быть не выявлены.
Статистические законы свидетельствуют о том, что для гарантированного выявления побочных явлений, встречающихся с частотой 1 на 10 000 (а это считается относительно частым), исследование необходимо провести на 30 000 больных. Регистрация же препаратов нередко проводится после клинических испытаний на гораздо меньшем числе пациентов.
Плюс к этому применение препарата в реальной практике отличается от идеальных условий клинического исследования: пациенты имеют сопутствующие заболевания, принимают другие медикаменты и т. д. При этом масса факторов (возраст пациентов, взаимодействие лекарств между собой, а также с пищевыми продуктами и т. д.) могут существенно влиять на профиль безопасности лекарственного препарата.
Но и это ещё не всё. Традиционно на российском рынке велика доля дженериков. В России, как и во всём мире, для регистрации дженерика производитель должен доказать регулятору, что препараты имеют одинаковый состав и идентичные фармакокинетические параметры в организме человека. Для оценки этих параметров проводится исследование биоэквивалентности с участием здоровых добровольцев, число которых варьируется в зависимости от препарата и составляет от 18 до нескольких десятков человек. Предполагается, что лекарственные средства с одинаковым составом и биоэквивалентные друг другу будут обладать схожим профилем эффективности и безопасности.
Или другая ситуация: иногда побочные явления могут проявиться спустя несколько лет после регистрации препарата. Например, только через 35 лет применения амидопирина было обнаружено, что он может вызывать агранулоцитоз.
Мониторинг важно продолжать
Продолжать изучение лекарств и после их регистрации и появления на полках аптек очень важно. Во многом от ответственности врача и провизора зависит принятие предупреждающих мер по минимизации последствий от нежелательной реакции на лекарство. Только профессионал понимает значимость своевременных сообщений о нежелательных реакциях.
Поэтому для повышения безопасности лекарственной терапии — и улучшения качества оказания медицинской помощи в рамках программ мониторинга эффективности и безопасности лекарств — в ЛПУ должна проводиться разъяснительная работа среди врачей о значении сообщений о нежелательных реакциях. А ещё: консультирование пациентов в сложных случаях, информирование региональных и федеральных центров фармаконадзора, ознакомление медицинского персонала о наиболее важных результатах отечественного и международного мониторинга нежелательных реакций, о случаях отзыва препаратов с рынка или введения ограничений на их применение в России и других странах.
Согласно приказу Росздравнадзора от 15.02.2017 г. № 1071 «Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора», работа медицинских организаций по выявлению нежелательных реакций и иной информации по безопасности и эффективности при применении лекарственных препаратов должна регламентироваться внутренними документами организации. На практике это означает, что в каждом ЛПУ для решения этих задач должно быть назначено ответственное лицо (как правило, клинический фармаколог). Разъяснительную работу по вопросам фармаконадзора проводят Росздравнадзор и его территориальные органы.
Эффективность мониторинга безопасности лекарственных препаратов напрямую зависит от активности фармацевтических компаний, медицинских работников и пациентов. Только всем вместе нам под силу сделать лекарственные препараты более эффективными и безопасными.
Сможет ли медицина когда-нибудь обойтись без фармаконадзора?
Даже если все инструкции станут полностью понятны для пациента, ответ однозначен: нет. Однако эффективный мониторинг безопасности лекарственных средств возможен при одном условии: если между пациентом, врачом и системой здравоохранения установится не противодействие, а взаимодействие...
Права и обязанности. Что несут производителям новые критерии фармаконадзора 
Контроль и порядок. В чем суть процедуры фармаконадзора 
Лекарства из тарелки. Какие продукты заменят таблетки 
Чай вместо аспирина. Чем можно заменить лекарства? 
Право на здоровье. Что тормозит проект о лекарственном обеспечении граждан? 
