По оценкам экспертов, первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) — самой частой формой заболевания — страдает порядка 57,5 миллионов человек в мире, к 2040 ожидается увеличение этой цифры почти вдвое — до 111,8 миллионов пациентов. Как лечить эту болезнь aif.ru разбирался с экспертами.
Разновидностей глаукомы — несколько десятков, но чаще всего возникает первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Именно о ней и пойдет речь. Существует несколько способов лечения этой болезни, и все они направлены на снижение внутриглазного давления, поскольку именно это — основной фактор риска. В зависимости от конкретного случая врачи назначают пациентам консервативную терапию, лазерное лечение, хирургическое вмешательство или предлагают комбинацию подходов. Несмотря на вариативность медикаментозной гипотензивной терапии (снижающей внутриглазное давление (ВГД)) и наличие различных методов лазерного лечения, довольно важное место в лечении первичной открытоугольной глаукомы занимают антиглаукомные операции.
Когда капли перестали помогать
Решение о необходимости оперировать пациента с глаукомой — непростое. Прежде, чем его принять, нужно убедиться в том, что исчерпаны все возможности медикаментозной терапии. Хотя раньше зачастую именно с операции начиналось лечение этой патологии, даже в начальной стадии. Но с появлением эффективных комбинированных препаратов, снижающих продукцию внутриглазной жидкости, и оптимизирующих ее отток, эффективность консервативного лечения существенно повысилась. Однако важно, чтобы глазные капли пациент применял дисциплинированно, ежедневно, без пропусков, в прописанной врачом дозировке. Если делать это как придется, смысла в таком лечении не будет.
Врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, к. м. н., заведующая офтальмологическим консультативно-диагностическим отделением № 1 (глаукомное отделение) в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 1» Светлана Казанова говорит aif.ru: «Как бы нам, врачам, ни нравилась медикаментозная терапия, которая обладает гораздо более низкими рисками, чем операция, она в то же время имеет и самый низкий гипотензивный эффект. Максимальным же эффектом для снижения внутриглазного давления обладает проникающая хирургия, которая позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование глаукомы. Кроме того, оперативное вмешательство неизбежно, если медикаментозная терапия у пациента не работает адекватно».
Правило «10-10-10»
Многие пациенты с глаукомой побаиваются операции на глазах, и стараются отдалить этот момент. Но тем самым они оказывают себе медвежью услугу. С. Казанова говорит: «Если врач решил, что конкретному пациенту необходима операция, то ее нужно осуществить как можно скорее для достижения наибольшего эффекта. Более ёмко это можно назвать правилом “10-10-10”: оперативное вмешательство за 10 минут позволяет существенно снизить цифры внутриглазного давления (до 10 миллиметров), а сохранение эффекта продлится в течение 10 лет». По мнению специалиста, после того, как врачу удается объяснить пациенту положительные результаты антиглаукомной операции и убедить его в ее необходимости, при проведении повторного вмешательства больные испытывают меньший психологический дискомфорт.
Можно ли снизить риск рецидива?
В сознании большинства пациентов любое хирургическое лечение, хоть и страшит осложнениями, имеет преимущество перед консервативным, так как является более эффективным. Ведь один раз сделать операцию куда лучше, чем постоянно изо дня в день капать главные капли. Но, увы, пока не существует универсального способа раз и навсегда остановить глаукому, поскольку она постоянно прогрессирует. Поэтому одним из основных вызовов в области хирургического лечения глаукомы является необходимость проведения повторной операции.
Как рассказал aif.ru врач-офтальмолог, начальник офтальмологического центра ФКУ «ЦВКГ им. П. В. Мандрыка» МО РФ, д. м. н, профессор кафедры офтальмологии им. акад. А. П. Нестерова ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ, Александр Куроедов, согласно результатам недавнего опроса врачей-офтальмологов о тактике ведения пациентов после оперативного вмешательства и подходах к повторной хирургии: «Примерно у половины пациентов после хирургического лечения глаукомы наступает рецидив стойкого подъема уровня внутриглазного давления (ВГД). В ряде случаев это происходит еще в раннем послеоперационном периоде, в течение 45 дней после оперативного вмешательства».
Опрос также показал, что в качестве основных причин целесообразности повторного хирургического лечения доктора выделяют: позднюю стадию заболевания, интра- и послеоперационные осложнения, развившиеся в результате первой операции, срок применения местных медикаментозных препаратов, в основном глазных капель, а также наличие тяжелой сопутствующей системной патологии и низкую комплаентность (приверженность лечению) пациентов. А. Куроедов считает, что для того, чтобы снизить процент повторных вмешательств с 50% до хотя бы 20-30%, пациентов после выполненной антиглаукомной операции надо вести более «агрессивно», в том числе наблюдать как можно чаще.
Хронический «дуэт» двух «друзей»
Эксперт по глаукоме, врач-офтальмолог к. м. н., доцент кафедры офтальмологи им. академика А. П. Нестерова ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, член Экспертного совета РГО (Российского глаукомного общества) Джамиля Ловпаче рассказала aif.ru, что два распространенных возрастных глазных заболевания (первичная открытоугольная глаукома и возрастная макулодистрофия) часто встречаются вместе.
«Обоим этим заболеваниям подвержены пожилые и старые люди, с похожими факторами риска, при этом у них поражаются оба глаза, но патологический процесс иногда возникает с существенной разницей во времени», — говорит специалист. Диагностика обоих заболеваний требует применения современной офтальмологической техники, при этом, она может быть растянута во времени, поскольку зачастую на начальной стадии врачу не хватает убедительных данных для постановки диагноза. Начальная стадия обоих заболеваний трудно диагностируется в связи с отсутствием жалоб пациентов (и глаукома, и макулодистрофия долго протекают без боли и явных симптомов), а диагноз устанавливают при наличии одного или нескольких признаков.
Помимо трудности в диагностике, по мнению эксперта, оба этих заболевания объединяет и то, что и ВМД, и ПОУГ относятся к хроническим, постоянно прогрессирующим патологиям, со сложным и все еще недостаточно изученным патогенезом. И, наконец, и для одного, и для второго заболевания одинаково характерно то, что их лечение, основанное на медикаментозно-хирургических и дополнительных (нейропротекторных) подходах, является пожизненным. Ведь цель — не устранить патологию, а лишь стабилизировать процесс.
«Проводился ряд исследований с целью выявить, какое из двух этих заболеваний при их сочетании является отягощающим. Но пока этот вопрос остается открытым, — говорит Ловпаче. — Тем не менее доказано, что основным фактором прогрессирования ВМД у пациентов с глаукомой, что подтверждается во всех исследованиях, является некомпенсированное внутриглазное давление. Следовательно, терапия должна быть направлена на его компенсацию. Только это может остановить прогрессирования как глаукомы, так и макулодистрофии. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ по первичной открытоугольной глаукоме, лечение целесообразно начинать с монотерапии (то есть, назначения одного препарата)», — сказала врач.
Чтобы лечение глаукомы и макулодистрофии было более эффективным, приверженность пациентов медикаментозной терапии — более высокой, сегодня врачи рекомендуют применять фиксированные комбинированные препараты, содержащие вещества, которые, имея различный механизм снижения глазного давления, в сочетании обладают более выраженным эффектом. Кроме того, в качестве антиглаукомной терапии применяются препараты, обладающие одновременно гипотензивным и нейропротективным действием (направленным на повышение жизнеспособности нейронов), что очень важно для стабилизации обоих патологических процессов: и при глаукоме, и при возрастной дегенерации макулы.
